A transzplantáción átesett személy az intenzív terápiás osztályra (ITO) kerül a műtét utáni kezelésének folytatására. Az itt beállított intenzív terápia része a légzés és keringés támogatása, illetve az életfontosságú szervek működésének fenntartása, és célja a transzplantáció után lévő szervezet mielőbbi stabilizálása.
A beteg általános állapotának stabilizálódásával első lépésben a lélegeztetést szüntetjük meg (a szájon át bevezetett lélegeztető csövet eltávolítjuk) az estek kb. 2/3-ában a műtétet követő 24 órán belül. Ezután a szív- és keringéstámogató gyógyszerek leépítése következik (napok alatt). Mindezekkel párhuzamosan pedig beállítjuk a szívtranszplantációra specifikus gyógyszereket, a beteg táplálkozását és megindul a műtét utáni mozgásszervi rehabilitáció (gyógytorna). Ebben az időszakban a transzplantált beteg naponta esik át szívultrahang és mellkasröntgen vizsgálatokon és heti rendszerességgel szívizombiopszián vesz részt (1). Az intenzív osztályos kezelést követően – ami megközelítőleg 1 hét – a beteget szívsebészeti osztályunkra vagy a későbbi gondozását végző intézménybe helyezzük át, a műtét utáni ellátás és a szívtranszplantált életmód elsajátításának céljából – mely további 2-3 hét.
A szívtranszplantáció aneszteziológiai vonatkozásainak összefoglalásában Dr. Németh Endre, aneszteziológus szakorvos nyújtott segítséget.
GYÓGYSZEREK
Az intenzív terápia mellett a transzplantáció szempontjából speciális kezelés – szervkilökődést gátló kezelés – az úgynevezett immunszupresszív gyógyszerek beállítása a műtét után azonnal megkezdődik. Az immunszupresszív gyógyszereket a transzplantáltaknak életük végéig szedniük kell. Az immunrendszer ugyanis a beültetett szívet, mint idegen testet érzékeli és immunválaszt produkál, majd megtámadja és károsítja a donor szívet. Az immunszupresszív gyógyszerek speciálisan, ill. célzottan csökkentik az immunrendszer aktivitását, hogy megakadályozzák a szív „kilökődését” okozó immunválaszt. Mivel az immunszupresszív gyógyszerek elengedhetetlenül fontosak egy transzplantált számára a hosszútávú túléléshez, a használatukhoz kapcsolódó kockázat úgy csökkenthető a legjobban, hogy a kezelőorvos által előírt dózisban és időben kerülnek bevételre a tabletták.
A legfontosabb gyógyszerszedési szabályok: A transzplantált…
lehetőleg minden nap ugyanabban az időben vegye be gyógyszereit!
- saját döntése alapján soha ne csökkentse, vagy hagyja abba gyógyszereinek szedését, még akkor sem, ha jobban érzi magát!
- ha véletlenül nagyobb adagot vett be gyógyszeréből, azonnal konzultáljon az orvosával!
- ha elfelejtette bevenni a gyógyszerét, azonnal pótolja, amint eszébe jutott, kivéve, ha a következő adagot már öt órán belül be kellene vennie!
- ne adjon másnak a gyógyszeréből!
- a dobozon feltüntetett lejárati idő után ne vegyen be a gyógyszerből, fel nem használt gyógyszerét ne dobja ki, hanem juttassa vissza a gyógyszertárba!
- orvosa tudta és beleegyezése nélkül ne szedjen semmiféle vény nélkül kapható gyógyszert!
- ha bármilyen szokatlan tünetet tapasztal, értesítse orvosát!
- gyógyszereit száraz, hűvös helyen, fénytől védve, gyermekek elől elzárva tárolja!
- ellenőrizze, hogy elegendő gyógyszere legyen hétvégére és az ünnepnapokra, ha megváltozott a dózis, nézze meg, hogy van-e elegendő gyógyszere az emelt dózisok biztosítására!
A beültetett szív kilökődésének megakadályozására a kombinált immunszupresszív kezelést egész életén át szükséges folytatni. A legtöbb szívtranszplantációs központban hármas immunszupresszív terápiát alkalmaznak. Ennek része a fokozatosan csökkentett dózisban adott cyclosporin vagy Prograf, a CellCept, illetve az azathioprin, valamint az ugyancsak fokozatosan redukált dózisban alkalmazott szteroid. A megfelelően beállított immunszuppresszió mellett az akut rejekció (akut kilökődés) ritka. Azonban a szervezet immunreaktivitásának mesterséges csökkentése és a hosszú távon alkalmazott immunszupresszív gyógyszerek számos szövődmény forrásai lehetnek. Ezek közül a legjelentősebbek a fertőzések, a malignomák kialakulása és a különböző gyógyszerek mellékhatásai. A cyclosporin tartós szedése magas vérnyomást, vese- és májkárosodást, fokozott szőrnövekedést, valamint rosszindulatú daganatok megjelenését okozhatja. A hosszú távú szteroidterápia mellékhatásai (Cushing-szindróma, cukorbetegség, csontritkulás, szürke hályog, magas vérzsírszint, fekélyképződés, személyiségzavarok stb.) közismertek. Az azathioprin folyamatos alkalmazása májkárosodásra, hasnyálmirigy gyulladásra, epekövességre hajlamosít.
Leggyakrabban alkalmazott immunszuppresszív szerek
- Kortikoszteroidok
- Antimetabolitok:
- metothrexat (MTX, folsavantagonista)
- azathiorin (purinantagonista)
- mycofenolatmofetil
- T-sejt osztódást-gátlók:
- cyclosporin
- FK506 (tacrolimus)
A következő részben a leggyakrabban alkalmazott immunszuppresszív gyógyszereket ismertetjük, azonban ezek az információk nem terjednek ki minden egyes részletre! A legtöbb beteg természetesen nem tapasztalja az itt felsorolt összes mellékhatást, illetve ahogy idővel csökkennek a gyógyszeradagok, úgy valószínűleg csökkeni fognak a mellékhatások is.
Egyes gyógyszereket egész életén át kell szedni (fenntartó kezelés), míg másokat csak rövid ideig, a kilökődési epizódok kezelésére.
Fenntartó kezelés:Cyclosporin, Tacrolimus, Everolimus, Kortikoszteroidok, Azathioprine, MycophenolateMofetil, MycophenolateNatrium.
Kilökődés megelőzésére:Daclizumab, Basiliximab.
Kilökődés kezelésére: ALG (Antilimfocita Globulin), ATG (antitimocita Globulin), OKT-3 (Muromonab-CD3).
FENNTARTÓ KEZELÉSRE ALKALMAZOTT IMMUNSZUPPRESSZÍV SZEREK
A cyclosporin és a tacrolimus „alap” szerként ismeretesek. Ez azt jelenti, hogy ezek a gyógyszerek alkotják az immunszuppresszív kezelés fő vonalát.
Cyclosporin (SandimmunNeoral)
A cyclosporin a T-limfociták (egy fehérvérsejt típus) aktivációját gátolja meg, így azok nem tudják megtámadni az új szívet. Nem hat a csontvelőre. Általában szájon át kell szedni, egyéb szerekkel kombinálva.
A vérben keringő cyclosporin koncentrációja vérvizsgálattal meghatározható, és ennek eredménye alapján az orvos dönt arról, hogy mikor, hogyan módosítsák az gyógyszeradagot, amennyiben ez szükséges.
Mellékhatásai lehetnek: fokozott fertőzésveszély, veseműködés zavarai, magas vérnyomás, fogíny megvastagodás, fokozott szőrnövekedés, kézremegés, emésztőrendszeri problémák (hasmenés, hányinger, hányás), vérzsír anyagcserezavar, májműködési zavar, fejfájás, gyógyszerbevételt követően kimelegedés/tenyér-és talpzsibbadás, fokozott hajlam tumor képződésre.
Tacrolimus (Prograf)
A cyclosorinhoz hasonlóan gátolja a T-limfociták aktivációját, így megelőzi, hogy azok károsíthassák az új szívet. A vérben keringő tacrolimus koncentrációja laborvizsgálattal meghatározható, és ennek eredménye alapján döntenek arról, hogy mikor, hogyan és milyen adagban kell tovább szedni.
Mellékhatásai lehetnek: fertőzésveszély, magas vérnyomás, veseműködési zavarok, emelkedett vércukorszint, alvási zavarok, kéz-lábzsibbadás/bizsergés, kézremegés, emésztőrendszeri problémák (hányinger, hányás, hasmenés), fejfájás, fokozza a tumor képződési hajlamot.
Kortikoszteroidok (Medrol)
Ezek a gyógyszerek a szerv kilökődés megelőzésére, vagy nagyobb adagban alkalmazva a kilökődés kezelésére alkalmasak. Normál körülmények között a kortikoszteroidok a veséken található mellékvesék termelik, és feltétlenül szükségesek a legtöbb szövet kielégítő működéséhez. A szervezet 24 órás ritmusban termeli, koncentrációja a legmagasabb korán reggel, majd a nap során folyamatosan csökken. Ezért kell ezt a gyógyszert reggel korán bevenni, így lemásolva a test természetes ritmusát. A szteroidokat mindig alap immunszuppresszív szerek mellé adják.
Mellékhatásai lehetnek: gátolt sebgyógyulás, fertőzésekre való fokozott hajlam, fertőzést követően normálisan fellépő láz és más gyulladásos tünetek jelentkezésének gátlása, emelkedett vércukor, kedélyváltozások (felfokozott érzelmi állapottól az agitáltságig, zavartságig, esetleg depresszió is kialakulhat), arcszőrzet fokozott növekedése, pattanások megjelenése.
Hosszú távon a mellékhatások a teljes fenntartó dózis nagyságával állnak összefüggésben. Dózistól függően a szteroidok a következő mellékhatásokat válthatják ki: fokozott étvágy, ennek következtében súlygyarapodás, test zsírtartalmának eltolódása (duzzadt arc, lekerekedett hát, elhízott has, vékony comb), csontok elvékonyodása, csontritkulás, izmok legyengülése/sorvadása, magas vérnyomás, bőr vastagságának csökkenése, sérülékenysége, emésztőrendszeri mellékhatások (hányinger, hányás, hasmenés, gyomorsav túltengés, nyombél-, gyomorfekély), szürke hályog, cukorbetegség.
A felsorolt mellékhatások igen ijesztőnek tűnnek, hangsúlyozni kell, hogy napjainkban alkalmazott viszonylag alacsony dózisú szteroid-kezelés mellett ezeknek a mellékhatásoknak az előfordulása a korábbiakhoz képest sokkal kevesebb. Vannak bizonyos előnyeik is, más immunszupresszív szerekkel szemben, pl. nem hatnak a csontvelőre, nincs direkt toxikus hatásuk a beültetett szívre, és biztonsággal kombinálhatók más gyógyszerekkel.
Azathioprine (Imuran)
A sejtek osztódását gátolja. Ma már kevés transzplantált beteg kap Imurant.
Mellékhatásai lehetnek: fertőzésekkel szembeni fokozott hajlam, hemoglobin szint csökkenés miatt vérszegénység.
MycophenolateMofetil/MMF (CellCept)
A limfociták (immun-fehérvérsejtek) osztódását akadályozza meg.
Mellékhatásai lehetnek: a csontvelő sejtjei gyakran osztódnak és nagyon érzékenyek a MMF-re. A gyógyszert szedő betegnek csökken a fehérvérsejt számuk és igen ritkán a vérlemezke számuk, ezért érzékenyek lehetnek a fertőzésekkel szemben. Egyes betegekben hányinger, hasmenés jelentkezhet. Ezek a hatások elkerülhetők vagy mérsékelhetők a dózis csökkentésével.
Everolimus (Certican)
Az everolimus a limfociták osztódását akadályozza meg egy korai fázisban. Mindig valamelyik más szerrel kombinálva adják. Mellékhatásai ugyanazok, mint a sirolimusnál említettek. A gyógyszer mellékhatásai lehetnek a fertőzésekre való fokozott hajlam, vérszegénység, alacsony fehérvérsejt és vérlemezke szám, ízületi fájdalmak, hasmenés, szájüregi fekélyek, orrvérzés, vérzsír anyagcsere zavara.
A KILÖKŐDÉSI REAKCIÓ KEZELÉSÉRE HASZNÁLT IMMUNSZUPRIMÁLÓ SZEREK
Antitimocita Globulin (ATG), Antilimfocita Globulin (ALG)
Az ATG és ALG poliklonális antitest, ami azt jelenti, hogy képesek különböző fehérvérsejtfélékhez kötődni, és azokat elpusztítani. Az ATG és ALG egyaránt nagyon hatékony immunszupresszív szer, és általában csak egyszer, nagyon rövid időre kerülnek alkalmazásra, általában közvetlenül a transzplantáció után, vagy a kilökődés kezelésére.
Mellékhatási lehetnek: légzési nehézség, emésztőrendszeri problémák (hányinger, hányás, hasmenés), szérumbetegség, azaz láz, hidegrázás, bőrpír, ízületi fájdalom; fokozott vérzékenység.
Az ATG és ALG csak intravénásan adható. Az infúzió időtartama 4-6 óra.
INFEKCIÓ
A transzplantáltak életében a fertőzések mindig aggodalomra adnak okot, főleg a műtét utáni első néhány hónapban. A gyorsan kialakuló életveszély miatt a transzplantált személynek azonnal jelentenie kell kezelőorvosának minden olyan tünetet vagy panaszt, amely fertőzés jele lehet. Ezek a következők: láz, hőemelkedés, torokfájdalom, sűrű orrfolyás, nehézlégzés, vizeléssel összefüggő fájdalom vagy panasz, hányás, hasmenés, elesett állapot stb. A fertőzések kezelése antibiotikumokkal történik, emiatt rendkívül fontos a mielőbbi kórházi felvétel, hogy a kezelőorvos a megfelelő gyógyszert tudja kiválasztani.
Az immunszuppresszív gyógyszerek segítségével a kilökődés megakadályozható, ugyanakkor rontják a szervezet, fertőzésekkel szembeni védekező képességét. Néhány egyszerű szabály betartásával a transzplantált személy és családja képes csökkenteni a fertőzések megjelenésének valószínűségét anélkül, hogy szükségtelenül korlátoznák életmódjukat. Ezek a szabályok a következők:
A transzplantált…
- pihenjen eleget!
- táplálkozzon egészségesen, étrendje legyen kiegyensúlyozott!
- mozogjon rendszeresen, tartsa súlyát elfogadható határon belül!
- kerülje a zsúfolt helyeket az influenzás időszakban!
- rutinszerűen mosson kezet a tevékenységek előtt és után!
- viseljen kesztyűt, ha kertészkedik, vagy más, földdel kapcsolatos munkát végez!
- ne dohányozzon!
- kerülje a falbontással járó területeket, építkezéseket!
BIOPSZIA
A biopszia, egy szívizomból vett mintavételi eljárás, mely képes megmutatni, hogy a recipiens szervezete kilöki-e a beültetett szívet vagy sem. Ezt a tesztet a transzplantációt követő hetekben rendszeresen elvégzik a transzplantáción átesett személyen. A vizsgálat során egy katétert vezetnek fel a nyaki vénán keresztül a szív jobb kamrájához, amelyből egy apró eszköz segítségével szövetmintát vesznek. Az így nyert mintát továbbküldik vizsgálatra, melynek során a szervkilökődés jeleit keresik. A transzplantációt követő első évben csökkenő időközönként, de mintegy 12-14 alkalommal történik biopszia, amely egy napos kórházi bentfekvéssel jár.
REJEKCIÓ
Mint, az előbbiekben már szó volt róla az immunrendszer megtámadhatja és károsíthatja a donor szívet, ezért kell a szívtranszplantáltak úgynevezett immunszupresszív gyógyszereket szednie. Ezek olyan gyógyszerek, melyek az immunrendszer aktivitását csökkentik, meggátolva ezzel a kilökődést, azaz rejekciót. A kilökődés meghatározására a rendszeresen vett biopszia szolgál. Az első 3 hónapban a legsűrűbbek a biopsziák, majd ezek alkalmai fokozatosan ritkulnak. A ritkuló biopsziák ellenére azonban a rejekció kockázata sohasem szűnik meg teljesen. A transzplantáltnak mindig szüksége lesz az immunszupresszív gyógyszerekre, melyek mennyisége idővel csökkenhet, ám a transzplantált magától soha nem hagyhatja ki vagy végleg el az előírt adagot.
A szívtranszplantáltak közel 25%-ánál azonban még így is megjelennek a rejekció jelei a transzplantációt követő első évben. Az enyhébb rejekció általában tünetmentes súlyosabb esetben azonban a következő panaszok jelenhetnek meg: légvétel lerövidülése, zihálás, hőemelkedés/láz, súlygyarapodás vízvisszatartás miatt (vizesedés), megszokottnál kevesebb mennyiségű vizelet ürítése, kimerültség, nyugtalanság, feszültség, pulzusemelkedés, vérnyomás emelkedés/csökkenés.
Rejekciónak több fokozata van, melyek a következők:
- 0 (nincs rejekció)
- Grade 1 (enyhe)
- Grade 2 (közepes)
- Grade 3 (súlyos)
A kilökődés gyanújának igazolására sok esetben biopsziát végeznek, s annak súlyosságától függően választják ki a legmegfelelőbb terápiát. A legtöbb esetben a kilökődés csupán gyógyszeres kezelést igényel, a transzplantált ilyenkor egy úgynevezett szteroid shot-ot kap, melynek során az alkalmazott gyógyszerek dózisát megemelik. A kilökődés további kezelési módjai közé tartozik az egyik gyógyszer másikra cserélése vagy időlegesen új gyógyszert adása. Amennyiben a kezelések hatására nincs javulás, ismét biopsziát végeznek. Ha középsúlyos a kilökődés, vagy rosszabbodott a szteroid kezelés után, vagy ha átmeneti javulás után ismét visszatér a kilökődési reakció, akkor egy hatékonyabb immunszupressziós kezelésre váltanak. A ma forgalomban lévő gyógyszerek széles választékának köszönhetően a betegek csak igen kis százalékánál (1-2%) alakul ki befolyásolhatatlan kilökődési reakció.
Ha a kilökődés az előírt gyógyszeres terápia nem megfelelő tartása vagy elhagyása miatt következik be a rejekció következményei súlyosak és életveszélyesek lehetnek! Ezért nagyon fontos, hogy a szívtranszplantáltak pontosan kövessék a kezelőorvosuk utasításait.
A kontrollvizsgálatokon azért fontos megjelenni, mert a transzplantált szervezete elkezdheti kilökni az új szívet, anélkül, hogy a recipiens ennek tudatában lenne. Néhányan megérzik a kilökődés jeleit, ám vannak olyan esetek is, amikor nem! A kontrollvizsgálatokon való rendszeres megjelenés biztosítja, hogy az esetleges kilökődés időben felismerésre és kezelésre kerül. Mindemellett a rendszeres kontrollvizsgálatokon lehet feltenni az életmóddal és egyéb aktuális problémával, élethelyzettel kapcsolatos kérdéseket.
(A szívtranszplantáció aneszteziológiai és intenzív terápiás vonatkozásainak összefoglalásában Dr. Németh Endre, aneszteziológus szakorvos nyújtott segítséget.)
HIGIÉNIA
A transzplantációt követően, fokozott higiénés szabályokat kell betartani, mind a transzplantáltnak, mind a családnak, mely a fertőzések megelőzésének elengedhetetlen része!
A transzplantált számára létfontosságú kérdés a személyi higiénia betartása. A rendszeres és alapos kézmosás napi rutinná kell, hogy váljon minden tevékenység előtt és után.
A transzplantált személynek a következőket kell mindenképpen betartania:
- Tisztálkodjon rendszeresen és alaposan, a zuhanyzást részesítse inkább előnyben, mint a kádban való fürdést!
- Használjon folyékony szappant (a hagyományos szappant lehetőleg kerülje el)!
- Minden tevékenység előtt és után mosson kezet, körömkefével alaposan tisztítsa meg körmeit!
- Menstruáció ideje alatt gyakran cserélje a tisztasági betétet, tampont, mert a vér kiváló táptalaja a baktériumoknak. Ne alkalmazzon semmiféle intim női higiéniai készítményt, ugyanis ezek hatására elpusztulhat a hüvely normál flórája, amely következtében nagyobb a fertőzés kialakulásának veszélye!
SZÁJHIGIÉNIA
Rendkívül fontos, hogy a transzplantált rendelkezzen saját fogkefével, törülközővel, körömkefével és szappannal. Ezeket külön kell tárolni a család higiénés eszközeitől. A fogkefe legyen puha, hogy ne sértse meg az ínyt. Fontos, a minden egyes étkezés utáni fogmosás, melyet az első 3 hónapban fertőtlenítő hatású szájöblítő használatával kell kiegészíteni. A műfogsort, minden étkezés után alaposan meg kell tisztítani!
Elengedhetetlen a félévenkénti rendszeres fogászati ellenőrzés, a fertőzések és a fogszuvasodás megelőzésének érdekében. Műtét után 6 hónapon belül azonban csak abban az esetben menjen a transzplantált fogorvoshoz, ha súlyos fogászati problémája van. Fontos, hogy a fogászati beavatkozások antibiotikum védelem (profilaxis) mellett történjenek. A transzplantációs munkacsoport által javasolt antibiotikumot kell szedni az orvos által meghatározott ideig (ez általában a beavatkozás előtt 24 órával kezdődik és a beavatkozás után 48 óráig tart).
BŐR-ÉS HAJÁPOLÁS
A szteroidok (Medrol) pattanás (acne) képződését válthatják ki az arcon, mellkason, vállon és a háton. Acne jelentkezésénél a bőrfelületet napi háromszor kell enyhe antibakteriális hatású szappannal megmosni, majd leöblíteni. Érdemes kerülni a terület dörzsölését, és a gyógyszerrel kevert hipoallergén készítményeket az acne elfedésére, mert a sminkviselése megakadályozhatja az acne gyógyulását. Amennyiben a pattanás nem gyógyul, a kezelőorvoshoz vagy a transzplantációs munkacsoporthoz kell fordulni.
Ha a transzplantált bőre száraz, ne mossa szappannal egy ideig, hogy bőre visszanyerhesse természetes nedvességtartalmát.
A szteroidok befolyásolhatják hajának minőségét is. A tartós hajfestékek, színezők, hullámosító folyadékok és szőkítő oldatok törékennyé teszik haját. Érdemes ennek kivédésére jó minőségű hajápoló sampont és balzsamot használni.
Az immunszuppresszív kezelés hatására az arcon és néha egyéb területeken fokozott szőrnövekedés alakulhat ki. Tilos a gyógyszerek szedését abbahagyni, vagy a dózison ezért változtatni! Ilyen esetekben szőreltávolító krém használata vagy a szőrszálak kiszőkítése – 50%-os peroxid oldattal – javasolt. Gyantázás, epilálás, elektrolízis is hatásos és engedélyezett módszerek a szőr eltávolítására. Ha a szőrnövekedés igen erőteljes, a kezelőorvoshoz kell fordulni.