Az alábbi rövid ismertető igyekszik összefoglalni mindazokat a problémákat, lehetőségeket, mellyel az élődonoros veseátültetés kapcsán előfordulhat. Amennyiben ezzel kapcsolatban kérdése merül fel, forduljon bizalommal a klinika koordinátorához:
tel.: +36 1 267 6000 /60802 vagy 60803 melléke
Maléth Anikó (+36 20 825 8574)
Kovács Réka (+36 20 825 9202)
Az élő vese adományozás fontosabb szempontjai
Ma sincs lehetőségünk arra, hogy az elpusztult szervek működését gyógyszerrel rendezzük, avagy technikai eszközökkel (műszervekkel) pótoljuk. A halottból származó vesék száma korlátozott, így a veseelégtelenség miatt kezelt várakozók száma, és a várakozási idő folyamatosan emelkedik. Az átültethető szervek iránt egyre nagyobb az igény, egyre több beteg szorul dialízisre, az átlagos várakozási idő pl. Németországban 5 év, míg hazánkban 2-3 év. A várakozási időt lerövidítendő Norvégiában 1973 óta törvényileg szabályozták, hogy az élő adományozót a halott szervekkel szemben előnyben részesítik. Mielőtt egy veseelégtelenség felé haladó beteget felvesznek a halott vesére várakozók listájára, a betegnek bizonyítani kell, hogy, sem rokonságában, sem baráti körében nincs számára alkalmas élő veseadományozó. Ott a felvilágosítást, a beteget kezelő nephrológus orvosa végzi.
A törvény bevezetése óta az átültetett vesék kb. a felét élő adományozókból nyerik, és így a várakozási idő jelentősen lerövidült jelenleg kb. 7-8 hónap.
Hazánkban is van lehetőség az élő donorból származó vesék átültetésére, a Semmelweis Egyetem Transzpantációs és Sebészeti Klinikáján több mint 200 élődonoros veseátültetést végeztünk.
Az élő szervetadományozó/donor/ jelöltnek az alábbiakkal tisztában kell lennie:
- Az elvégzett vizsgálatok önmagukban még nem jelentik automatikusan azt, hogy szervet adományozó lehet.
- A vizsgálatokat a szervet adományozó jelölt bármikor, bármely vizsgálati szakaszban felfüggesztheti.
- A vizsgálatok alapján bármikor mondhatják azt, hogy a jelölt nem lehet szervet adományozó, de ennek a vizsgálatot végzők magyarázatát is adják.
- A vizsgálatok során kapott eredmények bizalmas személyiség jogi adatok, melyről a szervre váró beteg nem kap felvilágosítást.
- A vizsgálatok kiterjednek átvihető fertőző betegségekre (májgyulladás, és AIDS-re is).
- A vizsgálatok során kiderülhetnek olyan, nem várt egészségügyi adatok melyek a további sorsát a jelöltnek meghatározhatják.
- A vizsgálatok járhatnak kellemetlenségekkel, esetleg szövődményekkel.
- A vizsgálatok során számolni kell azzal, hogy a munkában töltött napok, így átmenetileg a jövedelme is csökkenhet.
- Esetenként tudományos vizsgálatokhoz kérnek fel, de erről külön informálnak.
- Esetenként a szervet adományozó jelölt adatait tudományos feldolgozás céljából gyűjtik.
- Számíthat arra, hogy a szervadományozást követően egészségi állapotát figyelik, így hosszabb időn át esetenként ellenőrzésre rendelik vissza.
- A szervet adományozó jelölt tud arról, hogy a beteg számára más, egyéb kezelési módok is lehetségesek, még ha azok eredményei nem is hasonlítanak az élő szervadományozás által végzett veseátültetéshez.
A hazai jogi szabályozás lényege
- Ha donor a recipiens genetikai rokona (szülő, testvér, nagyszülő, gyermek, unokatestvér), akkor nem kell az etikai Bizottsági vizsgálata, így annak engedélye sem. Az orvosi előzetes vizsgálatok elvégezhetők.
- Ha donor jelölt nem genetikai rokon (házastárs, élettárs, barát, stb.), akkor, még a vizsgálatok előtt az egyetem etikai Bizottságának engedélye szükséges, melynek űrlapját rendelkezésére bocsájtjuk
- Ha a vizsgálatok végeztével Ön alkalmasnak bizonyult, a szerv adományozásának kérelmét (a donor beleegyezését) közokiratba kell foglalni. A közokiratnak a beleegyezés általános követelményein túlmenően a donor arra vonatkozó nyilatkozatát is tartalmaznia kell, hogy az adományozás minden kényszertől, fenyegetéstől, és megtévesztéstől mentesen, ellenérték nélkül történt.
Az élő vese adományozás kockázata
A halálozási arány kevesebb, mint 0,03 %, 1999 és 2002. között több mint 15 ezer élődonációt végeztek az Egyesült Államokban, két esetben végződött halállal. Ez a
z arány kevesebb, mintha valaki az Egyesült Államokban gépkocsit vezetne két éven át, vagy két gyermeket szül.
Az esetleges újabb műtét, és kórházi visszavétel gyakorisága kevesebb, mint 1 %, és a veseadományozók csupán 1,5 %-a igényel vérátömlesztést.
A műtét utáni szövődmények, mint sebfertőzés, tüdőgyulladás, mélyvénás, és tüdő vérrögösödés megközelítőleg 3,1 %.
A tükrözéses vese eltávolítás szövődményei egy kicsivel nagyobbak, mint a nyitott vese eltávolításának.
A késői megbetegedések szövődménye nagyon ritka, 1987-2001. között 48 ezer élő veseadományozás kapcsán az UNOS/United Network Organ Sharing/ adatai szerint csupán 20 adományozót /donor/ kutattak fel (0,04 %), akiknek a későbbiekben tönkrement a veséje, és ezért vesevárólistára került.
Kockázati tényezők
Az adományozó kora
Az előrehaladott kor nyilvánvalóan a szövődmények számát növeli, de a centrumok nagy többsége az idősebb donort is elfogadja, a felső korhatár azonban rendkívül változó.
Amerikai adatok (UNOS) a programban részt vevő centrumok 27%-a nem határoz meg felső korhatárt, 6%-a azt 55 évben adja meg, 13%-a 60-ban, 70%-a 70, míg 3%-a 80 éves korig távolít el vesét.
Az idősebb donorok felhasználhatóságának gátja, hogy idősebb korban a vese vizelet elválasztó egységeinek száma kevesebb, és így az átültetett vese rövidebb ideig fog élni, mintha az fiatalabb donorból származna.
A centrumok nagy többsége 18 évnél fiatalabb donort nem használ fel. A 18-20 év körüli donorok esetében rendkívül gondos kivizsgálás szükséges.
Sebészi szövődmények
Általában a szívkoszorús erek betegségei, agyi erek betegségei, idült tüdőbetegségek jelentősen növelik a műtét körüli szövődményeket, és így a veseadományozás ellenjavallt.
Dohányzó donorok esetében célszerű a dohányzást 8 héttel a tervezett műtét előtt megszüntetni. Számos centrumban dohányzás esetében a donációt nem végzik el.
A kövérség fokozott kockázatot jelent a vérrögösödés szövődmény szempontjából. A kövér betegeket gondosan ki kell vizsgálni.
A kövérebb betegek nem szenvednek hátrányt, az adományozást követően, ami a veseműködést illeti.
Fokozott véralvadási készség /Hypercoagulabilitás/
Fokozott kockázatot jelentenek a vér rögösödésének szövődményei, ezért ellenjavallatot képez, az ilyen betegek esetében az V-ös véralvadási faktor, és a cardiolipid ellenanyag kimutatása szükséges. Akinél az V-ös véralvadási faktor mutációját lehet kimutatni, és nem volt anamnézisében vérrögösödés szövődménye, nem szükséges kizárni az adományozásból, mert a szövődmény alacsony a műtét után adott, véralvadást megelőző kezelések miatt.
Átvihető betegségek
AIDS, májgyulladás. Könnyen átvihető a vesével, így a donáció kizáró tényezője. A nyirok rendszer daganatai, és az emberi herpesz vírus átvitele esetén, fehérvérűség, bénulások, vagy más rosszindulatú daganatos megbetegedések alakulhatnak ki. Élő vese adományozás ezen aktív betegségek esetében nem végezhető el.
Gyógyított vérbaj, vagy tüdővész, vagy Cytomegalo vírus pozitivitás esetében a szervadományozás elvégezhető.
A donor esetében figyelni kell a családi előzményekben már előfordult daganatos megbetegedésekre is.
Bőrrák, veserák, emlődaganat, a legtöbb vérképző rendszeri daganatos megbetegedések, gyomor tumor, és más rosszindulatú megbetegedések a szervadományozás ellenjavallatát képezik. A daganatok korábbi gyógyítása, gyógyszeres úton egy további gondot jelent. Elvégezhető a veseadományozás abban az esetben, ha a donornak kezdődő bőrrákja, vagy méhszáj daganata van. A hólyag kezdődő daganatos megbetegedése az adományozást kizárja.
A megmaradt vese károsodásának lehetősége, valószínűsége:
Figyelembe kell venni, hogy a donor gondolataiban felmerülhet, hogy a későbbiek során károsodik az egészsége tekintettel arra, hogy egy veséje van. Nevezetesen figyelemmel kell lenni a későbbi veseműködésre, ha eredetileg is érintettek voltak a vesék, vagy még nagyobb figyelmet kell fordítani arra, hogy a szív és érrendszeri betegségek csökkent vesefunkcióhoz vezethetnek. Az élő vesedonorok több mint 20 éves követése azonban bizonyította azt, hogy sem vesekárosodás, sem a magas vérnyomás nem alakul ki a szervadományozást követően.
Természetesen figyelembe kell azt venni, hogy az esetek nagy többségében az adományozást követően rövidtávú megfigyelések állnak rendelkezésre, a hosszú távú megfigyelések száma viszonylag csekély.
Az alábbiakban felsoroljuk ezeket a problémákat.
GFR:/A vese vizelet, és káros anyag kiválasztásának működése/: A GFR meghatározására a kreatinin clearance haszn&aacu
te;lható, a 24 órás vizeletgyűjtés szükséges ahhoz, hogy meg tudjuk határozni a vizeletben lévő fehérje mennyiségét. Arra vonatkozóan nincs megegyezés, és egységes leírás, hogy melyik a legjobb meghatározási mód. Idősebb donorok, kevés izomzattal rendelkező nők, és vegetáriánusok esetében alacsony GFR-re lehet számítani, vese-megbetegedés nélkül. Az is feltételezhető, hogy a GFR fiatalabb donorok esetében magas lehet. Figyelemmel kell lenni arra, hogy a vesekivételt követően a GFR a műtét előttinek 75%-ára fog csökkenni. Mindezeket figyelembe véve a legalacsonyabb küszöb a GFR-nek 80 ml/perc/1,73m2.
Proteinuria/ fehérje ürítés a vizeletben/. A vesebetegség tünete. Így proteinuriával, amely állandó, veseadományozás nem végezhető el. Általánosságban mondható, hogy 4 órás gyűjtésből, ha a proteinuria 250 mg/24 órát meghaladja, kórosnak tekinthető. Átmeneti proteinuria előfordulhat, ezt ki kell zárni, mely láz, húgyúti fertőzés, és erőteljes fizikai gyakorlatot követően alakulhat ki. Ezekben az esetekben az ismételt vizeletfehérje mennyiségnek normálisnak kell lenni.
Ortosztatikus proteinuria esetén, (ami azt jelenti, hogy álló helyzetben észlelhető, de fekvő helyzetben eltűnik),- ez rendszerint fiatalokban fordul elő, és jóindulatú lefolyású-, az illetőt nem kell kizárni az adományozásból.
Határesetekben, mint pl. mikroalbuminuria, további vese rendellenességeket szükséges keresni.
Haematuria / vérürítés a vizeletben/
Haematuriáról akkor beszélünk, ha 5 vörös vértestnél több van látóterenként, amely a húgy-ivar szervi elváltozások következménye. A haematuria proteinuriával, vagy a nélkül vesebetegséget jelent. Így például a vesekövet, vesedaganatot, ki kell zárni, és ezekben az esetekben, ha ezt kizártuk, hólyagtükrözést kell végezni. Esetenként a haematuria Alport tünet együttes hordozóival kapcsolódik, vagy mikroszkóppal kimutatható betegségekkel, így szemelváltozásokkal, süketséggel, éppen ezért ezeket alaposan ki kell vizsgálni a műtét előtt. Amennyiben a kivizsgálás negatív, és nem szövődött proteinuriával, a műtét elvégezhető.
Hypertónia/ magas vérnyomás
Általában azt lehet ajánlani, hogy jelentős magas vérnyomás esetén a szervadományozás nem ajánlott.
Ez elsősorban azon alapszik, hogy a hypertónia idült vesebetegséggel függhet össze, és a túlműködés romláshoz vezethet a maradék vesében, vagy tovább növeli a hypertóniát. Sajnálatos módon a hypertónia, és a vese eltávolítás közötti összefüggés nagyon rosszul dokumentált, kevés adat áll rendelkezésre, hogy mi lett azokkal a betegekkel, akik mérsékelt, vagy közepes fokú hypertóniát követően veseadományozáson estek át.
Ennek ellenére nem lehet kizárni a donációból azokat, akik enyhe hypertóniában szenvednek, több mint 50 évesek, fehérbőrűek, a GFR-jük nagyobb, mint 80 ml/perc, és a vérnyomásuk könnyen beállítható. A közepes hypertóniában szenvedő donoroknak nem lehet mikroalbuminuriájuk, vagy más szervi károsodásuk. Ajánlatos, hogy a hypertóniás donorok vérnyomását több alkalommal megmérjük, mellkas röntgent és elektrocardiográfiát/EKG/ végezzünk, hogy kizárjuk a szív bal kamrájának túltengését, GFR vizsgálatokat kell végezni, és a vizelet fehérje vizsgálatánál, ki kell zárni, a magas vérnyomás okozta vesebetegséget. Magas vérnyomás kizárására célszerű az ABPM/ 24 órás vérnyomás monitor/ vizsgálatot végezni, hogy a ?fehérköpeny? hypertóniát kizárjuk. Célszerű ezekben az esetekben szív UH-os/ultrahang/ vizsgálatot végezni.
Diabetes mellitus /cukorbetegség/
Az a feltételezés, hogy cukorbetegség, vagy a cukorbetegséget megelőző állapot gyorsabban hoz létre diabéteszes vesekárosodást egy vesével, mint két vesével. Nem kétséges, hogy akinek diabéteszes vesebetegsége van, az nem lehet donor. Nagyon sok tx. centrumban azokat, akiknek cukorbetegségük van, nem veszik számításba, mint élődonorokat, más esetekben (ahol a cukorbetegség nagyon jól ellenőrzött, és felnőttkori cukorbetegségben szenvednek) esetenként donorként felhasználják.
Minden esetben az élődonoroknál éhgyomorra végzett vizsgálatokkal ki kell zárni a nem felismert cukorbetegséget, vagy betegségre való hajlamot. Azokban az esetekben, ahol a ércukor nagyobb, mint 7,7 mmol/l, úgy kell felfogni, mint aki cukorbeteg, ha az éhgyomri cukor 5,5-7,7 mmol/l között van, akkor 75 gramm cukor elfogyasztását követően 2 órás vizsgálatokkal el kell végezni a vércukor terheléses tesztet.
Azokban az esetekben, ahol az éhgyomri cukor normális, szintén el kell végezni a vércukor terheléses tesztet, ha egyeneságú rokonaikban cukorbetegek fordultak elő, terhesség alatt diabéteszesek voltak, gyerekük a születéskor súlyosabb volt, a testtömeg index-ük >mint 30, vérzsír szintjük magasabb, mint 1,85 mmol/l a koleszterin szintjük kevesebb, mint 3,1 mmol/l és a vérnyomásuk magasabb, mint 140/90 Hgmm. Ha az éhgyomri vércukor magasabb, mint 11,0 mmol/l a cukorterhelés második órájában, akkor ezt cukorbetegnek kell nyilvánítani.
Természetesen a kockázati tényezőket testsúly csökkenéssel, illetőleg mozgással csökkenteni lehet, amit a betegeknek meg kell említeni. Azoknál a nőbetegeknél, akiknél terhesség során cukorbetegség jelentkezett, a későbbiek folyamán, az esetek 50-70%-ában felnőttkori cukorbetegség alakul ki.
Az OGTT/ Orális Glükóz Tolerancia Teszt/ elvégzése egyidejű inzulin szint meghatározása mellett további segítséget nyújthat, hiszen azokban a nőkben, akiknél terhességi diabétesz előfordult, és az OGTT normális, de inzulin érzékenység található, azoknál a későbbiekben cukorbetegség alakulhat ki.
Vesekövesség:
Az a feltételezés, hogy a korábbi vesekövesség a veseadományozás ellenjavallata, csak részben igaz, mert azt feltételezi, hogy a kivétel után a szóló vesében ismét vesekő alakulhat ki annak minden szövődményével.
Azokban az esetekben, ahol 10 évvel korábban, csak egy alkalommal fordult elő veseköves megbetegedés és nem szenvednek anyagcsere betegségben a szervadományozás/donáció/ elvégezhető.
Azokban az esetekben, ahol a vesekő kialakulása ismétlődik a donáció nem ajánlott.
Struvit kő az anamnaesisben – tekintettel arra, hogy a bakteriális fertőzés alig, vagy nem irtható ki, ugyancsak ellenjavallt a vesekivétel.
Kétoldali kövek esetében, és szérum calcium emelkedett szintje mellett sem ajánlott a donáció.
Egyszeri köves epizód esetében, már gyógyított mellék pajzsmirigy betegségeknél a donáció elvégezhető.
A kövek, vagy vesemeszesedés kimutatása spirál CT/ Computer Tomográfia/ vizsgálattal ajánlott, pozitív kövek esetében a hasi UH is elfogadott.
Öröklött vesebetegségek
A vesedonor jelöltnél ki kell szűrni annak lehetőségét, hogy öröklött vesebetegségben szenvedjen, így a recipiens alapbetegségével tisztában kell lenni, különösen akkor, ha a recipiens alapbetegsége öröklődő vesebetegség lehet. A recipiensben meglévő öröklött vesebetegség esetén az az egyenes ági rokonokban is igen gyakran megjelenik, és kifejezettebben megnő ennek a valószínűsége, ha a donor-recipiens genetikai rokonsága még ennél is szorosabb!
Ilyen betegségek lehetnek például:
Autosomalis domináns polycystás vesebetegség (ADPKD):
ADPKD-ben szenvedő recipiens esetében, ha a donor jelölt első fokú rokon, akkor a vesék ultrahangos vizsgálatát el kell végezni. De figyelembe kell venni, hogy az ultrahang 1 cm-nél kisebb cystát nem tud felismerni, 30 év felett jó eredményt ad, míg 30 év alatt az érzékenysége kisebb. Fiatalok esetében az MR /mágneses rezonancia/ vizsgálat eredménye megbízhatóbb. Igazi eredményt a genetikai (DNS) vizsgálat ad, de ez nem rutin eljárás jelenleg.
Az ultrahang által felállított diagnózis korfüggő:
30 évnél fiatalabb donorjelölt esetében egy cysta mindkét vesében, vagy egy vesében két, vagy több cysta, 30-59 év közötti donorjelölt esetében kettő, vagy több cysta mindkét vesében, 60 év feletti donorjelölt esetében négy, vagy több cysta mindkét vesében ADPKD-t jelent így a donáció nem végezhető el.
Alport szindróma:
A legtöbb esetben X. chromosomához kötötten elrejtve öröklődik. Számos változás vezethet Alport tünetegyütteshez, melynek lényege, hogy károsodik a kollagén/COL4A5/ is. Ez a gén kódolja a IV típusú kollagén alfa-5 láncát. Ez a vesetestecske alaphártyájában megtalálható. Így a vesetestecske alaphártyája károsodik, és ez meszesedéshez, majd veseelégtelenséghez vezet. A nők általában tünetmentesek, míg a férfiak megbetegszenek, 20-30 év körül veseelégtelenné válnak. Gyakran figyelhető meg süketség, mely általában a magas frekvenciákra terjed ki. Szemrendellenességek is kialakulhatnak.
Ilyen betegek családtagjait, ha donornak jelentkeznek, ki kell vizsgálni, különös tekintettel a haematuriára, hypertóniára, valamint hallás-, és szemészeti vizsgálatokat kell végeztetni.
Ezeknek a betegeknek a felnőtt férfi rokonai, akiknél vizeletvizsgálat nem mutat eltérést, donorként számírásba jönnek. A női rokonok esetében ha a vizeletben vért mutatunk ki, akkor valószínűleg az eltérés hordozói, ezekben az esetekben az átültetett vesék 10-15%-ában krónikus veseelégtelenség fog a későbbiekben kialakulni, Női rokonok normális vizeletvizsgálati eredményekkel ellenben donor jelöltek lehetnek.
Ritkán előfordul, hogy a lehetséges donornál korábbi haematuria esetében úgynevezett vékony, mikroszkópos membrán betegséget találtak. Ez családi halmozódást mutat, valószínűleg autoszomális domináns öröklődéssel, többségük tünetmentes, egyéb okokból derült ki haematuriájuk. A betegséget el kell különíteni az Alport szindrómától, mivel a szövettani képe azonos.
Az elváltozás jóindulatú, bár vese eltávolítást követően a hyperfiltráció miatt későbbiekben a vesebetegségek esélye növekszik. De ha a donor jelölt 40 évesnél idősebb, akkor donorként elfogadható.
Ha hypertóniát, proteinuriát, vagy vesetestecske meszesedést, mikroszkópos membrán elváltozást találtunk akkor a szervadományozás ellenjavallt.
Primer glomerulonephritis /elsődleges vesegyulladás/ családi halmozódásai
Az idiopathiás steroidresisents focális segmentális glomeruloscl
erosis /ismeretlen eredetű/ kezeletlen, gócos vesetestecske meszesedés családilag is előfordul,
Ebben az esetben családi donor esetében a genetikai vizsgálat segít, IgA, membrán glomerulonephritisben szintén ismert a családi előfordulás, különösen akkor kell erre tekintettel lenni, ha a családban a megbetegedés halmozottan fordult elő.
Systemas lupus erythematosus.
Tudni kell, hogy az első fokú rokonságban az SLE 12 %-os gyakorisággal fordul elő, így családi donor esetében a donor jelöltet alaposan ki kell vizsgálni. Ki kell zárni az emelkedett antinuclear antibody-t (ANA), az abnormális complement szintet, és a vizelet eltéréseket. Az anamnaesisben a szülészeti szövődményeket (elhalt magzat, spontán vetélés), a thrombotikus
embóliás eseményeket (antiphospholipid szint= anticardiolipin szint emelkedett). Ha a donorjelölt ANA szintje emelkedett, akkor 40x szer nagyobb az esélye (a normálissal szemben), hogy benne is SLE fog kialakulni, így a donációból ki kell zárni.