DSMQ adatrögzítés

Kedves kolléga!

Az alábbi űrlapon rögzítse a páciens adatait. Kérdés esetén kérem keressen: voros.krisztian@semmelweis.hu

Beteg azonosító (korábbi azonosító!!!):

BETEG INTERJÚ

Milyen kezelést kap? Sorolja fel!

Mennyi a HbA1c értéke?

Milyen érték megfelelő az ön esetében?

Milyen gyakran kell szemészetre járnia?

Mit szólna hozzá, ha ...
... több fajta gyógyszert kellene szednie?	Egyáltalán nem gondNem örülnékCsak, ha muszájSemmiképpen sem
... injekciós készítményt kellene használnia?	Egyáltalán nem gondNem örülnékCsak, ha muszájSemmiképpen sem
... inzulint kellene használnia?	Egyáltalán nem gondNem örülnékCsak, ha muszájSemmiképpen sem

Milyen nehézségekkel szembesül ...
... a kezelés során?
... a laboratóriumi vizsgálatok során?
... a szemészeti vizsgálatok során?

Mennyire fontos ön szerint a ...
... szemészeti ellenőrzés?	Nem fontosKevéssé fontosFontosNagyon fontos
... laboratóriumi ellenőrzés?	Nem fontosKevéssé fontosFontosNagyon fontos
... pontos gyógyszerszedés?	Nem fontosKevéssé fontosFontosNagyon fontos

Kérem állítsa sorrendbe fontosság szerint, még ha mindet fontosnak találja is!
Legfontosabb:
Második legfontosabb:
Harmadik legfontosabb:

KÖVETÉS ADATOK BEVITELE

KEZDETI TERÁPIA

DIABETES KEZELÉS VÁLTOZÁSOK (Pl: metformin helyett empagliflozin-metformin)

ADHERENCIA (Szükséges/kiváltott dobozszám, pl: 12/9)
2018:
2019:
2020:
2021:
2022:

SZEMÉSZETI VIZSGÁLATOK SZÁMA ÉVENTE (Pl: 1)
Retinopathia van:	VanNincs
2018:
2019:
2020:
2021:
2022:

DIABETOLÓGIAI VIZSGÁLATOK EREDMÉNYE (Pl: empagliflozin hozzáadás jav.)

A1c ÉRTÉKEK (pl: 2018.03.04. 6,9%)

Megjegyzés:

Kérjük meg a beteget a TEMPS-A kérdőív kitöltésére (Beküldés gomb után elindul), vagy egyeztessünk vele időpontot, vagy juttassuk el hozzá a papír alapú kérdőívet.