Angiographia és intervenció

Angiographia

Angiographia: kontrasztanyag és röntgensugár alkalmazásával érfestés

Típusai és invazivitásuk

• katéteres angiographia – maszk kép kivonásával javított képminőség: DSA (Digital Subtraction Angiography) – artériás punctiora szükség van, amelyen keresztül katétert juttatunk festeni kívánt érbe (leggyakrabban a szúrás helye messze van festeni kívánt értől és/vagy másik végtagon, illetve gyakran attól distalisabban)
• CTA (CT Angiographia), MRA (MR Angiographia) –  a kontrasztanyag bejuttatása vénán keresztül történik (általában egy felső végtagi branülön keresztül)
• az ultrahang nem angiográfia persze, de gyakran elsőként használt képalkotó módszer, mert nem invazív, nem ismert felnőttre káros hatása

Katéteres angiographia:

– ELŐNY: jó térbeli felbontás, dinamikus információ/katéteres nyomásméréssel egészíthető ki, terápiává konvertálható
– HÁTRÁNY: artériás punctio (phlebo/venographia ritkább), csak a lument kitöltő kontrasztanyag ábrázolódik – az érfal szerkezete, az érlument szűkítő anyag tulajdonsága nem karakterizálható, 2D megjelenítés

Röntgen technika
– Digital Subtraction Angiography (DSA) számítógépes feldolgozással (általában a kontrasztanyag nélküli) képet – ez a “maszk” – kivonjuk a többi képből, így csak az ábrázolódik, ahol a kontrasztanyag végigfolyik.

• Előnye: a szükséges kontrasztanyag mennyisége kevesebb, jobb a képminőség
• Hátrány pl. CT-vel szemben: – 2D ábrázolás miatt több, különböző irányú felvétel kellhet

3D rotációs angiographia jobb képminőséget, de szükségessége esetén már CTA megfontolandó

Punctios technika
– artériás nyomáspontokon: leggyakrabban használt az a. femoralis communis, gyakori még a. radialis, a. brachialis, intervenció esetén a. dorsalis pedis vagy a. tibialis posterior a bokánál
– vénát, ahol felületesen fut
– ultrahang vezérlés könnyíti a szúrást
– Seldinger technika
– nyomókötés, kontroll esetleges vérzéses szövődmény kizárására
– szövődmény lehet: localis haematoma, (ál)aneurysma, thrombosis, AV fistula illetve eszköz manipulációval távoli érszakasz dissectioja, perforációja, embolizációja

Beteg előkészítése katéterezéshez

– vérkép, ALVADÁSI paraméterek (INR), VESEFUNKCIÓ
– éhgyomor, de szomjaztatás kerülendő
– vénabiztosítás
– Anticoagulans terápia felfüggesztése (K-vitamin antagonosta, NOAC)
– Metionin alapú antidiabetikum felfüggesztése (lehetőség szerint)

Kontrasztanyagok:

• döntően jód tartalmú kontrasztanyagok:
  • vízben oldódó, vizelettel kiválasztódó, alacsony ozmolalitású anyagok. Rossz vesefunkció, allergia kontraindikálhatja, metformin tartalmú gyógyszert el kell előtte hagyni
• CO2
  • nem vesetoxikus, tehát rossz vesefunkció esetén is alkalmazható. Tüdőn keresztül kilégzi beteg, DE gyenge kontraszthatás, rekesztől cranialisabban légembólia miatt nem használható (agy, szív TILOS)
• Gadolinium
  • a gadolinium az MR kontrasztanyaga főleg a hagyományos (jód alapú) kontrasztanyagok érzékenysége esetén használjuk

Kontrasztanyag beadás okozta változások
– TÜNET: a kontrasztanyag direkt vasodilatációt okoz, mely 2 percen belül múló forróságérzést, szédülést, hányingert provokálhat
– MELLÉKHATÁS: localis hypoxia miatti fájdalom
– SZÖVŐDMÉNYEK: allergiás reakciók enyhétől anaphylaxiáig (2-4%),

Terápia – Intervenció

Minimás invazív perkután beavatkozások – katéteres technika

Előnyök:
– éberen végezhető, kis behatolási kapu, kis vérveszteség – rossz állapotú betegen is
– nincs sebfertőzés, rövid kórházi tartózkodás
– restenosis esetén ismételhető, vagy műtét végezhető (helyes intervenció a műtétet nem nehezíti)

Hátrányok:
– sebészi megoldáshoz képest, csak kisebb csoportja a verőérbetegeknek kezelhető így
– 4-6%-ban szúrási szövődmények: 
– tágítás helyén intimasérülés, mely thrombosisra hajlamosít, főleg kisebb ereknél
– szövődménynél a rossz állapotú beteget akutan sebészi műtétre vihetjük

Percutan transluminalis angioplastica – PTA

– a folyadékkal feltöltött ballon a plakkot szétrepeszti (4-16 ATM nyomás!) = PTA (2.ábra)
– nem megfelelő feltágulás: elasticus recoil, local dissectio miatt stent implantáció (3. ábra)
– DEB/DES: drug eluting ballon/stent – neointima visszanövés ellen citosztatikum kerül az érfalba az eszköz használatával – chronicus restenosist gátol
– direkt stent: ballonos tágítás nélkül egyből stentet implantálunk
– stent indikációk: ostialis szűkület, carotis stenosis, vénás szűkületek, nem kielégítő eredményű ballonos tágítás
– stentek kinyitási technikája: ballonos (jól pozícionálható szájadékra, rigid) vagy öntáguló (rugalmasabb, kanyarokban jobban használható)

Speciális eszközök
– cutting ballon, lézeres angioplasztika, ROTACS, Simpson katéter (nem elterjedtek)
– stentgraft: beborított stent, aneurysma kizárás, perforáció ellátás, vérzés kezelése

Indikációk:

– a. subclavia, az a. vertebralis, az a. anonyma, a carotis communis intrathoracális szakaszán elsőként választandó, carotis bifurcatioban embolusvédővel jó alternatíva
– vese: ha nem aortapatológiából ered az ér, direkt stent, kivéve: fibromuscularis displasia – ismételt ballonos tágítás
– mesenterialis ereken alacsony esetszám, de elsőként ajánlott
– alsó végtagon széles körben, esetenként hibrid műtétként sebészi ellátással kombinálva, de a. femoralis communison nem alkalmazzuk (jobb a sebészi eredmény)

Egyéb katéteres beavatkozások:

• percutan thrombus aspiratio (PAT)
  •  katéteres thrombus/embolus leszívás, főleg szövődményellátásban, nagy ereknél nem ad jó eredményt
• katéteres lysis terápia
  • akut kritikus ischemiában nyitott műtét a választandó, de jól megválasztott betegeknél jó eredményű – vérzésveszély azonban fokozott, urokinázt vagy szöveti plazminogén aktivátort (rt-PA) használunk, az ajánlások még nem kiforrottak
• Vénás intervenciók
  • stenotikus haemodialysis shunt (cutting ballonos tágítás), a cava és a portalis rendszer és v. iliaca kompresszió vagy posztthromboticus állapot
    – gyakran nem kellő sikerességű a muralis fibrózis miatt (benignus) vagy a külső tumoros kompresszió tartós fennállása miatt
    – v. cava superior (és inferior) beáramlási obstrukciója esetén jól használható
• Tágulatok, vérzés ellátása fedett sztenttel vagy sztentgrafttal
• Embolizáció
  • vérzések, malformációk, tumoros, traumás léziók esetén is (4. ábra)
  • csak elzárás (fémspirál, ballon, stentgraft), vagy roncsolás is (szövetragasztók, alkohol, polyvinilalkohol szemcsék), chemoembolizációnál gyógyszerrel kombinálva localis nagy koncentráció elérése érdekében

Katéteres eljárások esetén gyógyszerelési megfontolások:

– kettős thrombocyta aggregáció gátlás (TAG) mellett is végezhető intervenció
– anticoagulans gyógyszerek elhagyása szükséges intervencióhoz
– metformin elhagyása (előtte-utána 2-2 nappal beszűkült vesefunkció esetén)
– további gyógyszereket megszokottnak megfelelően szedheti
– ismert enyhe kontrasztanyag allergia esetén megfelelő premedikáció
– carotis, koszorúér, renalis és térd alatti intervenció után acetilszalicilsav származék (pl: Aspirin Protect 100 mg) és clopidogrel (Zyllt 75 mg) együttes adása szükséges, egyebekben egyszeres TAG elegendő
– vénás stentek esetén antiocoagulans terápia bevezetése szükséges