2.1. Etiológia
- Virchow-triász: 1. sztázis (pl: May-Thurner, TOS), 2. érfalkárosodás (pl: tumor, műtét), 3. vér összetevőinek megváltozása (fokozott alvadékonyság)
- a mélyvéna trombózis okát minden esetben keresnünk kell, mert a trombózis adott esetben csak egy háttérben megbúvó betegség tünete (tumor), illetve az ok megszüntethetősége befolyásolhatja a terápia hosszát
- sok esetben fenti pathomechanizmus ismerete ellenére, egyértelmű okot nem tudunk kimutatni
2.2. Csoportosítás
lokalizáció alapján:
- disztális – csak a lábszárvénák trombózisa észlelhető; esetek kb 20%-a
- proximális – véna poplitea, illetve attól proximálisabb mélyvénák érintettek; esetek 80%-a
ok kimutathatósága alapján:
- provokált
- idiopáthiás
2.3. Panaszok, tünetek
Aspecifikusak, általában állás fokozza a panaszokat. A mélyvénás thrombózisban fellépő tünetek, illetve panaszok súlyossága függ az elzáródás helyétől és a kialakulás sebességétől is. Proximálisabb vénákat érintő folyamat esetén észlelhetjük a legmarkánsabb eltéréseket, ezzel szemben cruralis folyamat esetén a klinikai képet a fájdalom uralja, egyéb tünet (körfogat-eltérés, a bőr lividitása) hiányozhat.
- egyoldali végtag-duzzanat (kivétel vena cava superior vagy inferior trombózis)
- végtag-feszülés
- livid, márványozott, fénylő bőr
- bőrvénák fokozott tágulata
- fájdalom
- mélyvénák mentén nyomásérzékenység (pl: Homans-tünet – lábfej dorzálflexiója provokálta fájdalom a lábszárizomzatban; NB: nem specifikus tünet, mind pozitív, mind negatív prediktív értéke alacsony; ennek pozitivitása alapján diagnózis felállítása hiba!)
- phlegmasia coerulea vagy alba dolens: hirtelen kialakuló, proximális, kiterjedt folyamat esetén a vénás keringés teljes okklúziója miatt megszűnő végtagi vénás keringés a vénás nyomás hirtelen emelkedése következtében fokozódó szöveti nyomáshoz vezet, ami az arteriás keringést is komprimálhatja. Ilyenkor a vénás sztázis mellé akut iszkémia tünetei is társulnak, szövetelhalás, vénás gangréna alakul ki. Az érintett végtag feszes, livid, márványozott, a beteg nagy fájdalomról panaszkodik. Sokáig fennmaradó elzáródás esetén a végtag életveszélyes állapotba kerül.
- vénás keringést krónikusan szűkítő folyamat esetén (TOS, May-Thurner) a fokozatosan kialakuló kollaterális keringés miatt a mélyvéna akut teljes elzáródása nem biztos, hogy kifejezett tüneteket okoz („acut on chronic”).
2.4. Diagnózis
A nem-specifikus klinikum alapján MVT egyszerű fizikális vizsgálattal nem zárható ki és nem bizonyítható, ezért minden felmerülő gyanú esetén további vizsgálatok végzendők. Kizárásában a Wells-score rendszer az irányadó (Táblázat, Kép)
- laborvizsgálat: D-dimer. Emelkedett lehet más kórállapotok esetén is (pl: tumor, gyulladás, izomsérülés, terhesség, miokardiális infarktus, ezért csak negativitása értékelhető, mint MVT-t kizáró bizonyíték – negatív prediktív érték: 97% (l. diagnosztikai algoritmus később).
- duplex UH-vizsgálat: kitágult vénák, melyek nem komprimálhatóak, belőlük áramlási jel nem nyerhető; differenciáldiagnosztika (pl: Baker-cysta)
- vénás CT angiográfia: kismedencei folyamatokban a folyamat pontos kiterjedésének megállapítására, társult, esetlegesen oki tényezőként felmerülő állapotok (tumor, May-Thurner sy., retroperitonealis fibrózis stb.) kiderítésére alkalmas; intervenciós megoldás tervezése esetén mindenképpen elvégzendő
- vénás MR angiográfia: CT kontraindikációja esetén, illetve ha malformáció lehetősége merül fel
2.5. Szövődmények
- Akut:
- tüdőembólia; tünetek: nehézlégzés, mellkasi fájdalom, haemoptoe, tachikardia, szinkópe, keringési elégtelenség. A kismedencei trombózisok legalább 50%-ban fellép, a legtöbb esetben lényeges klinikai tünet nélkül.
- phlegmasia coerulea és alba dolens (l.fent)
- Krónikus:
- krónikus vénás elégtelenség (poszttrombotikus szindróma); proximális folyamatok 30-50%-ában 2 éven belül kialakul– részletesen l. ott (felső végtagi folyamatokban a jó kollateralizáció és kisebb hidrosztatikai terhelés folytán igen ritkán alakul ki)
- ismételt MVT
- krónikus tüdőembolizáció eredményeként pulmonális hipertónia
2.6. Terápia
A mélyvénás trombózis kezelése elsősorban konzervatív (kivéve phlegmasia). Célja a PE kivédése, a recidív VTE és a poszttrombotikus szindróma megelőzése. Elemei az antikoaguláns kezelés és a kompressziós fáslival történő mielőbbi mobilizáció. Phlegmasia esetén invazív beavatkozások is szóba jönnek: lokális fibrinolízis, vénás trombektómia.
- Antikoaguláns kezelés:
- heparin:
(a) LMWH pl: enoxaparin 1mg/ttkg 2x/die, nadroparin 0,1 ml/10 ttkg 2x/die;
(b) Na-heparin 5000 NE iv bólusban, majd 1000-1500 NE/óra infúziós pumpával vagy 5000-7500 NE 6 óránként iv/sc, cél: aPTI 1,5-2,5 x megnyúlása) – instabil beteg esetén, vagy ha invazív beavatkozást tervezünk - K-vitamin antagonisták: acenokumarol, warfarin. Heparin előkezelést követően, a parenteralis készítményt tovább adva átfedéssel térünk át adagolásukra; effektivitást INR-rel kontrolláljuk, cél INR: 2-3 között
- DOAC (direkt ható orális antikoagulánsok): direkt trombininhibitor (dabigatran), X faktor-gátlók (rivaroxaban, apixaban és edoxaban).
- terápia hosszát az ok határozza meg
- Mobilizáció és kompressziós kezelés
A terápia fontos része a rövid megnyúlású rugalmas fásli, harisnya alkalmazása melletti mielőbbi mobilizáció, mert a későbbi vénás elégtelenség jobban elkerülhető. Pulmonalis embóliával nem szövődött esetekben, disztális kórfolyamatban a megfelelő terápia bevezetését követően teljes ágynyugalom egyáltalán nem szükséges. Proximális kórformákban és tüdőembólia esetén kórházi megfigyelés indokolt, a mobilizáció csak stabil állapotban, a terápia korrekt bevezetését követően kezdhető meg.
- Lokális fibrinolízis (katéteres, lehetőség szerint trombusaspirációval, sztenteléssel kiegészítve; CDT – catheter directed thrombolysis, PMT – percutaneous mechanical thrombectomy)
A fent részletezett, konzervatív terápia a trombust nem oldja, csak az appozicionális trombusképződést gátolja meg, így phlegmasia esetén alkalmazásuk nem elegendő, ilyenkor a trombus aktív endovaszkuláris eltávolítására lehet szükség.
- Vénás direkt trombektómia: csak fibrinolízis kontraindikációja esetén jön már szóba, nagyon magas retrombózis valószínűséggel.
- Vena cava filter: csak válogatott esetekben alkalmazzuk – (megfelelő (!) antikoagulálás melletti ismételt PE; egyéb kontraindikáció áll fenn az antikoagulálásra), mielőbbi eltávolításukra törekszünk.
Összefoglalás:
- a tromboembóliás kórképek gyakran zajlanak tünetszegényen
- trombózis klinikai gyanúja esetén további vizsgálat feltétlenül szükséges
- hátterében mindig keressünk okot: 45 éves kor alatt mindig felmerül a trombofília lehetősége. 45 éves kor felett is állhat a háttérben trombofília, de ekkor elsősorban részletes tumorkutatás javasolt, paraneopláziás trombózis lehetőségére gondolva
- a VTE-k nagy része megfelelő trombózisprofilaxissal megelőzhető
- terápia lényege a gondos, megfelelő ideig tartó antikoagulálás, a leggyakoribb alsó végtagi érintettség esetén a napközbeni kompressziós kezelés melletti mielőbbi mobilizálás
Táblázat. MVT esetén alkalmazható Wells-pontrendszer
| Tünet vagy anamnesztikus adat | Pont | Értékelés: |
| „Aktív” malignus betegség (az elmúlt hat hónapban felismert/kezelt) | 1 | < 2 pont: |
| 3 napnál hosszabb ágyhoz kötöttség/12 héten belüli major sebészeti beavatkozás | 1 | MVT kis valószínűségű |
| Alsó végtag paralízise, parézise vagy immobilizációja (gipszrögzítés) | 1 | ≥ 2 pont: |
| >3 cm-rel vastagabb lábszár (tuberositas tibiae alatt 10 cm-rel) | 1 | MVT nagy valószínűségű |
| Egész AV duzzanata | 1 | |
| Mélyvénák mentén nyomásérzékenység | 1 | |
| Érintett végtag ujjbenyomatot megtartó ödémája | 1 | |
| Felületes kollaterális vénatágulatok | 1 | |
| Dokumentált korábbi mélyvénás trombózis | 1 | |
| Alternatív diagnózis, mely legalább annyira valószínű, mint a MVT | -2 |
Kép: Wells-score alapú diagnosztikus algoritmus