TTP, HUS, TMA: Szómagyarázat betegek részére →
Trombotikus mikroangiopátiák
A TTP és HUS kórképek egyaránt a trombotikus mikroangiopátiák (TMA) csoportjába tartoznak, amelynek lényege a kiserek vérrögképződéssel járó kóros elváltozása. (A rövidítések magyarázatát ld. a „TTP, HUS, TMA: Szómagyarázat betegek részére” c. részben)
A kórképek akut epizódjai során (az egyes kórképek szerint eltérő okokból) a vérlemezkék (más néven trombociták) vérrögöket (trombusokat) képeznek bizonyos szervek kisereiben. Az érintett szervek vérellátása károsodhat, ami azok működésének zavarához, vagy tartós vérkeringési zavar esetén azok károsodásához vezethet. A vérrögképződés során a vérlemezkék felhasználódnak, ami a vérképben alacsony vérlemezkeszámot eredményez. A beszűkült, „eltömeszelődött” kisereken átpréselődő vörösvértestek sérülése pedig azok „kilyukadásához” (hemolízis) és ezáltal vérszegénységhez (anémia) vezethet.
TTP vagy HUS?
Bár a TTP és a HUS egyaránt a trombotikus mikroangiopátiák közé tartoznak, ma már tudjuk, hogy eltérő okok vezetnek a fent ismertetett elváltozásokhoz, és ennek kapcsán a két kórkép klinikai képe (tünetek) és kezelése is különbözik.
A részletes diagnosztikai kivizsgálás, melyet laboratóriumunkban végzünk, éppen azt célozza, hogy minden esetben pontosan meg tudjuk állapítani, hogy milyen tényező okozza a betegséget, és az ok ismeretében milyen további kezelést indokolt nyújtani. Ezekben az esetekben állást lehet foglalni, hogy TTP vagy HUS a betegség, és annak melyik típusa. Azonban sok esetben a ma elérhető összes vizsgálat segítségével sem lehet a pontos okot tisztázni, ilyenkor az általános TMA megnevezést használjuk.
A trombotikus mikroangiopátiák főbb formái:
A TTP lényege, hogy egy enzim (ADAMTS13) hiánya miatt egy fonalszerű óriásmolekula (ultra-large von Willebrand-faktor) hasítása (rövidebb darabokra vagdosása) elmarad, a felhalmozódó óriásmolekulák pedig kötegeket képeznek, amik nagyon „ragadósak” a vérlemezkék (trombociták) számára. A kötegekhez kitapadó vérlemezkék felelősek tehát a fent ismertetett vérrögképződésért a kiserekben. TTP-ben a jellemzően kifejezett a vérben a vérlemezkék számának csökkenése, ami véraláfutások (purpurák) képében nyilvánulhat meg. A vérrögképződés leginkább az agy ereit érinti, ami miatt az esetek jelentős részében idegrendszeri (neurológiai) tünetek léphetnek fel, ezek súlyossága az enyhétől (zavartság, fejfájás) a rendkívül súlyosig (görcsök, kóma) terjedhet, gyakori tünet a beszédzavar vagy látászavar. A vörösvértestek károsodása a bőr sárgás, illetve a vizelet vörösesbarnás elszíneződését okozhatja.
Az ADAMTS13-enzim hiánya nagyon ritkán lehet örökletes, amelyért az enzimet kódoló gén mutációi felelősek, gyakoribb azonban, hogy ellenanyagok (más néven antitestek vagy immunglobulinok) termelődnek a fehérje ellen, és ezek gátolják a működését. Az ellenanyagok keletkezésének oka egyelőre ismeretlen.
A TTP akut szakasza életveszélyes állapot, azonnali orvosi ellátást igényel, időben megkezdett, megfelelő orvosi ellátás esetén azonban az esetek többségében a trombotikus mikroangiopátiát okozó elváltozások visszafordíthatók, és újra tünetmentes állapot (remisszió) érhető el.
A kezelés legfontosabb eleme a plazmaferezis, amelynek során a beteg kóros ellenanyagokat tartalmazó vérplazmáját eltávolítják, a hiányzó ADAMTS13 enzimet pedig több egészséges ember véréből készített, ún. friss fagyasztott plazmával pótolják. A kóros ellenanyagokat termelő sejtek az immunrendszer bizonyos elemeit gátló (immunszuppresszív) gyógyszerekkel (szteroidok, rituximab) gátolhatók vagy visszaszoríthatók. A fenti terápiák eredménytelensége esetén válogatott esetekben egy új típusú szer (caplacizumab) is bevethető, melynek lényege, hogy a bevezetőben említett molekula-kötegek „ragadósságát” csökkentik.
A TTP veleszületett és szerzett formája is időnként akut epizódok (más néven shubok) formájában jelentkező betegség. A shub sikeres kezelését követően a beteg remisszióba kerül, azaz tartósan tünetmentes marad, de a kóros ellenanyagok újbóli megjelenése és az ADAMTS13-aktivitás csökkenése esetén fennáll a veszélye annak, hogy újabb shub alakuljon ki (ezt relapszusnak nevezzük). Ezért rendkívül fontos a TTP-s betegek gondozása, időnként bizonyos vizsgálatok (vérkép, ADAMTS13-aktivitás) elvégzése, mivel ezekkel a shub, vagy az arra hajlamosító állapot időben felismerhető és megfelelő (preemptív) kezeléssel megelőzhető. A shubok megelőzésére azért is érdemes törekedni, mert ezek után egyes esetekben (főleg idegrendszeri) maradványtünetek maradhatnak vissza.
A HUS klinikailag típusosnak nevezett formájának hátterében shiga-toxint (vagy verocitotoxint) termelő baktériumokkal (leggyakrabban Escherichia coli) történt fertőzés áll. A shiga-toxin-mediált HUS elsősorban hat év alatti gyermekekben alakul ki, bár a 2011-es németországi E. coli járvány kapcsán felnőtteket is nagy számban érintett. A baktériumok legtöbbször véres hasmenéssel és hányással járó fertőzést okoznak, eközben az általuk termelt méreganyagok (toxinok) a véráram útján elérik a vesét is. A vese ereit borító sejtek megkötik és felveszik ezeket a méreganyagokat, ám ezek hatására a felszínük jellegzetesen megváltozik, ami vérrögök kialakulására hajlamosít. Ez az oka annak, hogy a fertőzött betegek egy részében a fertőzést követően trombotikus mikroangiopátia alakul ki, amely elsősorban a vesét érinti.
A diagnózist a jellegzetes klinikai kép (véres hasmenést követően kialakuló, veseérintettséggel járó TMA) valószínűsíti és a kórokozó, vagy az általa termelt toxin kimutatása támasztja alá (laboratóriumunkban ezek egyikét sem végezzük).
A típusos HUS kezelése elsősorban tüneti, a vese kieső funkciójának pótlására a folyadék- és sóháztartás rendezéséből, valamint a vörösvértestek károsodása miatti jelentős vérszegénység (anémia) esetén a vörösvértestek pótlásából (transzfúzió) áll. Súlyos veseelégtelenség esetén vesepótló kezelésre (dialízis) is szükség lehet.
Megfelelő kezelés esetén a túlélés 95% feletti, a betegek kétharmada teljesen felépül, míg kisebb hányadukban vesét érintő maradványtünetek (magas vérnyomás, fehérjevizelés, vesefunkció csökkenése). A gyógyulást követően újabb epizódok kialakulásával nem kell számolni (újabb fertőzés nélkül), azonban hosszútávon (évtizedek múltán) magasabb a veseelégtelensége kialakulásának valószínűsége, ezért fontos az időszakos kontrollvizsgálat a veseműködés követése céljából.
Az atípusos HUS elnevezés a betegség klinikai lefolyására utal: a típusos HUS formával ellentétben nem hasmenést követően lép fel, kezdete lehet lassú, bizonytalan, felmerülhet korábbi epizód gyanúja vagy előfordulhat a családtagokban jelentkező korábbi epizód.
A kórkép hátterében az immunrendszer egyik ágának, az ún. komplementrendszernek a nem megfelelő szabályozása áll. Ez az esetek jelentős részében szabályozómolekulákat (H-faktor, I-faktor, MCP, trombomodulin) kódoló gének mutációira vezethető vissza, de egyes esetekben előfordulhatnak az egyik szabályozó molekula (H-faktor) ellen kialakuló ellenanyagok (antitestek) is. A hibás szabályozás következtében a komplementrendszer kisebb kiváltó okokra (mint pl. egy jelentéktelen fertőzés) is túlzott aktivációval reagálhat, ami gyulladáshoz és sejtkárosodáshoz vezethet. A vesék ereit borító sejtek különösen esendőek a túlzott komplement-aktiválódással szemben, ezért a betegség a vesét érintő trombotikus mikroangiopátia képében jelentkezik.
A komplementmediált HUS felismerése nehéz, ugyanis még a komplementrendszer széles körű vizsgálatával (amely laboratóriumunkban is elérhető) sem mindig igazolható kóros eltérés. A diagnózis felállítása a trombotikus mikroangiopátiák egyéb okainak (mint a TTP, illetve shiga-toxin-mediált HUS) kizárásán alapul.
A betegség oki kezelése a komplementrendszer aktivációját gátló gyógyszerrel (eculizumab) lehetséges.
Az erre hajlamos (mutációkat hordozó) betegekben az epizódok ismét jelentkezhetnek, ami a vesefunkció lépcsőzetes romlását idézheti elő, mely végül veseelégtelenséghez vezethet. Ebben az esetben tartós vesepótló kezelés (dialízis) válhat szükségessé, a vesefunkció helyreállítására veseátültetés (transzplantáció) kísérelhető meg.
A komplementrendszert szabályozó (komplementregulátor) fehérjéket kódoló gének mutációinak igazolása (laboratóriumunkban elérhető) alátámasztja a komplementmediált HUS diagnózisát. Az egyes mutációk eltérő súlyosságú betegséget okozhatnak, ennek fényében a szükséges kezelés is eltérő lehet.