2.1. Etiológia

  • Virchow-triász: 1. sztázis (pl: May-Thurner, TOS), 2. érfalkárosodás (pl: tumor, műtét), 3. vér összetevőinek megváltozása (fokozott alvadékonyság)
  • a mélyvéna trombózis okát minden esetben keresnünk kell, mert a trombózis adott esetben csak egy háttérben megbúvó betegség tünete (tumor), illetve az ok megszüntethetősége befolyásolhatja a terápia hosszát
  • sok esetben fenti pathomechanizmus ismerete ellenére, egyértelmű okot nem tudunk kimutatni

 

2.2. Csoportosítás

lokalizáció alapján:

  • disztális – csak a lábszárvénák trombózisa észlelhető; esetek kb 20%-a
  • proximális – véna poplitea, illetve attól proximálisabb mélyvénák érintettek; esetek 80%-a

ok kimutathatósága alapján:

  • provokált
  • idiopáthiás

 

2.3. Panaszok, tünetek

Aspecifikusak, általában állás fokozza a panaszokat. A mélyvénás thrombózisban fellépő tünetek, illetve panaszok súlyossága függ az elzáródás helyétől és a kialakulás sebességétől is. Proximálisabb vénákat érintő folyamat esetén észlelhetjük a legmarkánsabb eltéréseket, ezzel szemben cruralis folyamat esetén a klinikai képet a fájdalom uralja, egyéb tünet (körfogat-eltérés, a bőr lividitása) hiányozhat.

  • egyoldali végtag-duzzanat (kivétel vena cava superior vagy inferior trombózis)
  • végtag-feszülés
  • livid, márványozott, fénylő bőr
  • bőrvénák fokozott tágulata
  • fájdalom
  • mélyvénák mentén nyomásérzékenység (pl: Homans-tünet – lábfej dorzálflexiója provokálta fájdalom a lábszárizomzatban; NB: nem specifikus tünet, mind pozitív, mind negatív prediktív értéke alacsony; ennek pozitivitása alapján diagnózis felállítása hiba!)
  • phlegmasia coerulea vagy alba dolens: hirtelen kialakuló, proximális, kiterjedt folyamat esetén a vénás keringés teljes okklúziója miatt megszűnő végtagi vénás keringés a vénás nyomás hirtelen emelkedése következtében fokozódó szöveti nyomáshoz vezet, ami az arteriás keringést is komprimálhatja. Ilyenkor a vénás sztázis mellé akut iszkémia tünetei is társulnak, szövetelhalás, vénás gangréna alakul ki. Az érintett végtag feszes, livid, márványozott, a beteg nagy fájdalomról panaszkodik. Sokáig fennmaradó elzáródás esetén a végtag életveszélyes állapotba kerül.
  • vénás keringést krónikusan szűkítő folyamat esetén (TOS, May-Thurner) a fokozatosan kialakuló kollaterális keringés miatt a mélyvéna akut teljes elzáródása nem biztos, hogy kifejezett tüneteket okoz („acut on chronic”).

2.4. Diagnózis

A nem-specifikus klinikum alapján MVT egyszerű fizikális vizsgálattal nem zárható ki és nem bizonyítható, ezért minden felmerülő gyanú esetén további vizsgálatok végzendők. Kizárásában a Wells-score rendszer az irányadó (Táblázat, Kép)

  • laborvizsgálat: D-dimer. Emelkedett lehet más kórállapotok esetén is (pl: tumor, gyulladás, izomsérülés, terhesség, miokardiális infarktus, ezért csak negativitása értékelhető, mint MVT-t kizáró bizonyíték – negatív prediktív érték: 97% (l. diagnosztikai algoritmus később).
  • duplex UH-vizsgálat: kitágult vénák, melyek nem komprimálhatóak, belőlük áramlási jel nem nyerhető; differenciáldiagnosztika (pl: Baker-cysta)
  • vénás CT angiográfia: kismedencei folyamatokban a folyamat pontos kiterjedésének megállapítására, társult, esetlegesen oki tényezőként felmerülő állapotok (tumor, May-Thurner sy., retroperitonealis fibrózis stb.) kiderítésére alkalmas; intervenciós megoldás tervezése esetén mindenképpen elvégzendő
  • vénás MR angiográfia: CT kontraindikációja esetén, illetve ha malformáció lehetősége merül fel

 

2.5. Szövődmények

  • Akut:
  • tüdőembólia; tünetek: nehézlégzés, mellkasi fájdalom, haemoptoe, tachikardia, szinkópe, keringési elégtelenség. A kismedencei trombózisok legalább 50%-ban fellép, a legtöbb esetben lényeges klinikai tünet nélkül.
  • phlegmasia coerulea és alba dolens (l.fent)
    • Krónikus:
  • krónikus vénás elégtelenség (poszttrombotikus szindróma); proximális folyamatok 30-50%-ában 2 éven belül kialakul– részletesen l. ott (felső végtagi folyamatokban a jó kollateralizáció és kisebb hidrosztatikai terhelés folytán igen ritkán alakul ki)
  • ismételt MVT
  • krónikus tüdőembolizáció eredményeként pulmonális hipertónia

 

2.6. Terápia

A mélyvénás trombózis kezelése elsősorban konzervatív (kivéve phlegmasia). Célja a PE kivédése, a recidív VTE és a poszttrombotikus szindróma megelőzése. Elemei az antikoaguláns kezelés és a kompressziós fáslival történő mielőbbi mobilizáció. Phlegmasia esetén invazív beavatkozások is szóba jönnek: lokális fibrinolízis, vénás trombektómia.

  • Antikoaguláns kezelés:
  • heparin:
    (a) LMWH pl: enoxaparin 1mg/ttkg 2x/die, nadroparin 0,1 ml/10 ttkg 2x/die;
    (b) Na-heparin 5000 NE iv bólusban, majd 1000-1500 NE/óra infúziós pumpával vagy 5000-7500 NE 6 óránként iv/sc, cél: aPTI 1,5-2,5 x megnyúlása) – instabil beteg esetén, vagy ha invazív beavatkozást tervezünk
  • K-vitamin antagonisták: acenokumarol, warfarin. Heparin előkezelést követően, a parenteralis készítményt tovább adva átfedéssel térünk át adagolásukra; effektivitást INR-rel kontrolláljuk, cél INR: 2-3 között
  • DOAC (direkt ható orális antikoagulánsok): direkt trombininhibitor (dabigatran), X faktor-gátlók (rivaroxaban, apixaban és edoxaban).
  • terápia hosszát az ok határozza meg

 

  • Mobilizáció és kompressziós kezelés

A terápia fontos része a rövid megnyúlású rugalmas fásli, harisnya alkalmazása melletti mielőbbi mobilizáció, mert a későbbi vénás elégtelenség jobban elkerülhető. Pulmonalis embóliával nem szövődött esetekben, disztális kórfolyamatban a megfelelő terápia bevezetését követően teljes ágynyugalom egyáltalán nem szükséges. Proximális kórformákban és tüdőembólia esetén kórházi megfigyelés indokolt, a mobilizáció csak stabil állapotban, a terápia korrekt bevezetését követően kezdhető meg.

 

  • Lokális fibrinolízis (katéteres, lehetőség szerint trombusaspirációval, sztenteléssel kiegészítve; CDT – catheter directed thrombolysis, PMT – percutaneous mechanical thrombectomy)

A fent részletezett, konzervatív terápia a trombust nem oldja, csak az appozicionális trombusképződést gátolja meg, így phlegmasia esetén alkalmazásuk nem elegendő, ilyenkor a trombus aktív endovaszkuláris eltávolítására lehet szükség.

 

  • Vénás direkt trombektómia: csak fibrinolízis kontraindikációja esetén jön már szóba, nagyon magas retrombózis valószínűséggel.
  • Vena cava filter: csak válogatott esetekben alkalmazzuk – (megfelelő (!) antikoagulálás melletti ismételt PE; egyéb kontraindikáció áll fenn az antikoagulálásra), mielőbbi eltávolításukra törekszünk.

 

Összefoglalás:

  1. a tromboembóliás kórképek gyakran zajlanak tünetszegényen
  2. trombózis klinikai gyanúja esetén további vizsgálat feltétlenül szükséges
  3. hátterében mindig keressünk okot: 45 éves kor alatt mindig felmerül a trombofília lehetősége. 45 éves kor felett is állhat a háttérben trombofília, de ekkor elsősorban részletes tumorkutatás javasolt, paraneopláziás trombózis lehetőségére gondolva
  4. a VTE-k nagy része megfelelő trombózisprofilaxissal megelőzhető
  5. terápia lényege a gondos, megfelelő ideig tartó antikoagulálás, a leggyakoribb alsó végtagi érintettség esetén a napközbeni kompressziós kezelés melletti mielőbbi mobilizálás

 

Táblázat. MVT esetén alkalmazható Wells-pontrendszer

 

Tünet vagy anamnesztikus adat Pont Értékelés:
„Aktív” malignus betegség (az elmúlt hat hónapban felismert/kezelt) 1 < 2 pont:
3 napnál hosszabb ágyhoz kötöttség/12 héten belüli major sebészeti beavatkozás 1 MVT kis valószínűségű
Alsó végtag paralízise, parézise vagy immobilizációja (gipszrögzítés) 1 ≥ 2 pont:
>3 cm-rel vastagabb lábszár (tuberositas tibiae alatt 10 cm-rel) 1 MVT nagy valószínűségű
Egész AV duzzanata 1  
Mélyvénák mentén nyomásérzékenység 1  
Érintett végtag ujjbenyomatot megtartó ödémája 1  
Felületes kollaterális vénatágulatok 1  
Dokumentált korábbi mélyvénás trombózis 1  
Alternatív diagnózis, mely legalább annyira valószínű, mint a MVT -2  

 

Kép: Wells-score alapú diagnosztikus algoritmus