A járványügyi helyzet koordinálása Magyarországon

Ki irányítja a kialakult járványügyi helyzetet Magyarországon? Milyen önkéntes kezdeményezések vannak az országban és a Semmelweis Egyetemen az egészségügy segítésére? Milyen új információkat tudtunk meg az utóbbi időben a SARS CoV-2 kórokozóról? Mai cikkünkben ezen fontosabb kérdésekre adjuk meg a választ.

2020. március 4-én bejelentették, hogy Magyarországon is regisztrálták az első, koronavírussal fertőzött beteget. Most, egy hónappal később már az ország minden megyéjében jelen van a fertőzés. Cikkünk célja, hogy a lehető legfrissebb információkkal szolgáljon a járványügyi helyzet irányításáról, a legutóbbi intézkedésekről, majd összefoglaljon és kiemeljen néhány új kutatási eredményt a vírussal kapcsolatban.

1. AZ OPEARTÍV TÖRZS

A Koronavírus-járvány Elleni Védekezésért Felelős Operatív Törzset Magyarország Kormánya 2020. január 31-én állította fel. Fő feladata a 2019 decemberében kitört COVID–19-pandémia kezelése és koordinálása Magyarországon: az egészségügyi és járványügyi helyzet alakulásának fokozott figyelemmel kísérése, a szükség szerinti intézkedések hatékony megszervezése, és mindezek érdekében az állami szervek tevékenységének összehangolása.

Az 1012/2020. (I. 31.) Korm. határozat alapján az operatív törzset Pintér Sándor belügyminiszter és Kásler Miklós, az emberi erőforrások minisztere vezeti.

Az Operatív Törzs tagjai:

1. a) a belügyminiszter,
2. b) az emberi erőforrások minisztere,
3. c) a Belügyminisztérium közbiztonsági főigazgatója
4. d) az országos rendőrfőkapitány,
5. e) az Állami Egészségügyi Ellátó Központ főigazgatója,
6. f) a Dél-Pesti Centrumkórház Országos Hematológiai és Infektológiai Intézet főigazgatója,
7. g) az Országos Idegenrendészeti Főigazgatóság főigazgatója,
8. h) az Országos Katasztrófavédelmi Főigazgatóság főigazgatója,
9. i) az Országos Mentőszolgálat főigazgatója,
10. j) az országos tisztifőorvos,
11. k) a Terrorelhárítási Információs és Bűnügyi Elemző Központ főigazgatója.

Az Operatív Törzs ülésén részt vesznek továbbá a belügyminiszter által erre felkért személyek.

Az Operatív Törzs által 2020. január 31-én kiadott akcióterv ide kattintva elérhető, illetve érdemes figyelemmel kísérni a naponta megtartott sajtótájékoztatójukat is, melyet élőben közvetítenek a koronavirus.gov.hu honlapon.

2. JÁRVÁNYÜGYI HELYZET 2020 ÁPRILIS 10-ÉN MAGYARORSZÁGON

2020. április 10-én 07:02 időpontban 1190 igazolt fertőzött, 112 gyógyult és 77 elhunyt személyt regisztráltak. Orbán Viktor miniszterelnök 2020. április 9-én tett bejelentése szerint határozatlan időre meghosszabbítja a kormány a koronavírus-járvány miatt két hete elrendelt kijárási korlátozást. A polgármesterek pedig húsvét idejére a saját településükre nézve további speciális, szigorító szabályokat vezethetnek be. Felhívják továbbá arra is a lakosság figyelmét, hogy az ünnepek ellenére továbbra is indokolt és szükséges az óvintézkedések betartása, magunk és embertársaink egészségének megóvása érdekében.

3. ÖSSZEFOGÁS EGYETEMI ÉS EGÉSZSÉGÜGYI SZINTEN A JÁRVÁNY MEGFELELŐ KEZELÉSÉNEK ÉRDEKÉBEN

Figyelemre méltó kezdeményezés indult a fogjunkossze.hu honlappal, melynek célja egy olyan platform kialakítása volt, amelyen lehetőség nyílik az egészségügyben dolgozókat különböző felajánlásokkal támogatni. Azt a folyamatot próbálják megfelelően koordinálni, hogy minden felajánlás a megfelelő helyre kerüljön, oda, ahol a legnagyobb szükség van rá.

Hasonló szervezett összefogást láthatunk a Semmelweis Egyetem hallgatói szervezeteinél. A Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete, az Instruktor Öntevékeny Csoport, a Magyar Gyógyszerészhallgatók Egyesülete és a Hallgatói Önkormányzat is önkéntes hallgatókat toboroz főként azon kórházak részére, ahol kiemelten nagy szükség van a munkaerőre a nehéz időkben. A kórházi önkéntesség mellett lehet jelentkezni az egészségügyi dolgozók gyermekének felügyeletére, illetve egyéb adminisztratív feladatok ellátására is. Bővebb információk ebben a tájékoztatóban olvashatók.

További kezdeményezések is indultak egyetemünkön, többek között az egészségügyi dolgozók lelki támogatására. A Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika munkatársai telefonos és online lelki segítségnyújtást, támogató és krízisintervenciós hátteret biztosítanak az egyetem munkatársainak. Az Egészségtudományi Kar Alkalmazott Pszichológiai Tanszéke, illetve a Magatartástudományi Intézet önkéntesei pedig csatlakoztak a napi 24 órában ingyenesen hívható 06 1 770 7333-as Call for Help krízisvonalhoz. Ezen lehetőségekről részletesebben az egyetem honlapján tájékozódhatnak az érdeklődők.

KITEKINTÉS NÉHÁNY ÚJ KUTATÁSI EREDMÉNYRE ÉS ÁLLÁSFOGLALÁSRA A SARS-COV-2 VÍRUSSAL KAPCSOLATBAN

Szeretnénk felhívni az olvasók figyelmét, hogy a következőkben említett eredmények, állásfoglalások megfelelő fenntartással kezelendők, hiszen a SARS-CoV-2-vel foglalkozó kísérletek, kutatások, információk napról napra változhatnak. Jelen cikkünk célja csupán néhány újonnan felvetődött kérdés körbejárása, a teljesség igénye nélkül.

1. A vírus tulajdonságaira vonatkozó új ismeretek

Az utóbbi napokban számottevő figyelem irányult a fertőzés központi idegrendszeri vonatkozásaira [1] [2]. Erre vonatkozóan egyes szerzők leírták, hogy a koronavírusok a központi idegrendszerben főleg az agytörzsi neuronokat, azon belül is a kardiorespiratorikus vezérlő magokat fertőzik. Ez alól valószínűleg a SARS-CoV-2 sem kivétel, melyből akár a tünetek patofiziológiai okaira is lehet következtetni [3].

2. A betegség lefolyására és a komorbiditások jelentőségére vonatkozó adatok

A komorbiditások tekintetében átfogó tanulmány készült 1590 igazoltan pozitív, hospitalizált beteg adatainak elemzésével. Ezen eredmények szerint bármely komorbiditás súlyosbíthatja a betegség lefolyását, melyek közül a leggyakoribbak a hipertónia és a diabétesz [4].

Két JAMA Cardiology közlemény is felhívja figyelmünket a fertőzés kardiovaszkuláris szövődményeire, így a vaszkuláris inflammációra, myocarditis-re, aritmiára. Feltételezik továbbá, hogy a fertőzés növelheti az szívelégtelenség és szívinfarktus rizikóját [5], [6].

119 COVID-19-ben elhalálozott beteg adatainak elemzése alapján kínai kutatók megállapították, hogy a leggyakoribb kritikus komplikációk az ARDS, légzési elégtelenség, szepszis, akut kardiális károsodás és a szívelégtelenség voltak [7].

3. Az immunitás kérdése

A Semmelweis Egyetemen kutatás indult a koronavírusra adott immunreakciók vizsgálatára. Dr. Merkely Béla szerint az, hogy a vírus kiben mekkora kárt tud okozni, összefügg a kórokozó genetikai képességeivel, illetve a beteg általános egészségügyi állapotával. Az interjú további részletei itt olvashatók.

Az első antitest vizsgálatok azt jelzik, hogy a teljes antitestprofil hasonló a SARS-ban megismertekhez. Elongált (4 hónapnál hosszabb) IgM választ írtak le, ami hosszabb vírusreplikációt jelez. Az IgG válasz az adaptív immunreakciónak megfelelő időpontban jelentkezett és koncentrációja ezt követően is növekedett, míg az akut fázis antitestek (IgM) mennyisége csökkent [8].

4. A védőoltások feltételezett szerepe a fertőzés elleni védekezésben

Az elmúlt hetekben kiemelt figyelmet kapott a BCG oltás szerepe a COVID-19 elleni küzdelemben. Bár a fertőzés valóban minden földrészen jelen van, bizonyos országok között jelentős különbségek figyelhetők meg a morbiditási és mortalitási mutatókban. Újabb közlemények felvetették, hogy ennek hátterében akár a védőoltások alkalmazásának eltérő gyakorlata is szerepet játszhat. Eszerint Magyarország – ahol 1954 óta kötelező a BCG oltás – a kedvezőbb helyzetű országok közé sorolható. Az epidemiológiai megfigyelés bizonyítására a következő napokban indulnak klinikai vizsgálatok. További információkat találhatunk a témával kapcsolatban az egyetem honlapján. A BCG oltás mellett vizsgálják az egyéb gyermekkori oltások protektív szerepét a SARS-CoV-2 vírussal szemben, melynek eredményei iránt hasonlóan nagy érdeklődés várható [9].

5. Új információk a terápiáról

A terápia tekintetében az elmúlt időszakban az immunmodulátorok mellett leginkább a rekonvaleszcens szérum terápia (a fertőzésen átesett személyektől származó vérszérum, melynek ellenanyag-tartalma specifikus az adott kórokozóra nézve), illetve az ACE (Angiotenzin Konvertáló Enzim) gátlók alkalmazásának kérdései merültek fel.

Egy JAMA közlemény összegyűjtötte a legnagyobb kardiológiai társaságok ajánlásait az ACEI/ARB-kel kapcsolatban. Ez alapján az a konklúzió született, hogy COVID-19 betegeknél folytatni kell, illetve olyan COVID-19 betegeknél, akiknél egyébként nem indikált, nem kell elindítani a terápiát [10].

Az immunmodulátorok (pl.: tofacitinib, tocilizumab) alkalmazása ellentmondásos véleményeket szült a szakértők körében. Felmerült a kérdés, melyre jelenleg nem tudjuk a választ: a gazdaszervezet inadekvát immunreakciója vagy a magas vírus terhelés okozza-e a hiperinflammációt. [11, 12]

A rekonvaleszcens szérum terápia megfelelő alternatívának bizonyulhat a COVID-19 esetében a védőoltás megjelenéséig. Ehhez azonban kellő számú, fertőzésen átesett, megfelelő immunitással rendelkező páciens és kidolgozott protokoll szükséges [13]. Erről a lehetőségről később többen is beszámoltak [14], [15]. Nagy előrelépésnek tekinthető, hogy az FDA (U.S. Food and Drug Administration) 2020. március 26-án engedélyezte a rekonvaleszcens szérum terápia alkalmazását kritikus állapotú betegeken [16]. Említésre méltó továbbá, hogy Franciaországban már ajánlást is kiadtak a szérumgyűjtés módjáról [17].

6. A maszkokkal kapcsolatos állásfoglalások

A maszkok témaköre talán az egyik, ami a közvéleményt és a lakosságot leginkább foglalkoztatja. Kinek szükséges hordani, milyen maszkot hordjon, hol szerezze be, miért nincsen készleten, miért ilyen drága?

A tudományos vélemények jelenleg is megoszlanak a témában, továbbra sincsen egységes konklúzió. A WHO 2020. április 6-án kiadott közleményében továbbra sem javasolja egészséges, nem egészségügyben dolgozók számára a maszk hordását. A CDC frissítette álláspontját a maszkokkal kapcsolatban: a varrott maszkok alkalmazását ajánlják, azonban a sebészi maszkok viselését továbbra is csak az egészségügyi dolgozók számára tartják fontosnak. A Magyar Orvosi Kamara állásfoglalása alapján minden közterületen tartózkodó állampolgárnak javasolja az (akár varrott) maszk viselését. Ezen kívül érveket sorakoztatnak fel a maszkok hordása mellett és ellen, illetve azok helyes alkalmazásának szabályait is feltüntetik, mely minden viselőnek valóban fontos ismeret.

A maszkok védő hatásáról foglalt állást 246 beteg bevonásával egy Nature tanulmány is. A koronavírusok, influenzavírusok és rhinovírusok esetében vizsgálták a cseppfertőzés és aeroszol útján történő terjedést. Míg maszk viselése nélkül a koronavírus esetében a légúti nyálcseppminták 30 százalékában és az aeroszol minták 40 százalékában volt kimutatható a vírus, addig a maszk viselése mellett sem a légúti partikulumokban, sem az aeroszol mintában nem volt kimutatható. [18]

Ugyanakkor van példa a sebészi maszkok hatékonyságát megkérdőjelező, bár kis elemszámú kutatásra is. Az itt közölt eredmények minden bizonnyal legalább óvatosságra intenek: a maszk viselése nem azt jelenti, hogy teljesen védve van viselője/környezete a fertőzéstől. [19]

A leírtak alapján megállapítható, hogy a legfontosabb továbbra is az, hogy aki teheti, maradjon otthon, nyilvános helyen pedig a maszkviselés ellenére is tartsunk minél nagyobb távolságot másoktól!

A maszkok kérdése mellett egyre több kutatót foglalkoztat a „megfelelő távolság” mértéke. Bár jelenleg a legalább 2 méteres távolságtartás ajánlott, vannak arra utaló adatok, hogy bizonyos körülmények között, mint pl. futás, biciklizés, ez nem elegendő. Ezen cikk szerint futásnál legalább 10 m, biciklizésnél 20 m távolságtartás szükséges.

7. A SARS-CoV-2 esetében használatos tesztek

A SARS-CoV-2 fertőzés kimutatására jelenleg 2 fő módszert, a RT-PCR technikán alapuló nukleinsav kimutatást, illetve az antitestek kimutatásán alapuló szerológia gyorstesztet alkalmazzák. A RT-PCR vizsgálathoz orr-és garat kenetet vesznek steril pálcával, a gyorsteszt elvégzéséhez vérmintára van szükség, a mintavétel többnyire mindkét esetben a kiérkező mentőegység által történik.

Újabb eredmények arra utalnak, hogy a RT-PCR vizsgálat az első héten, azaz a fertőzés akut szakaszában ad megbízható eredményt. Később ugyanis a felső légutakban csökken a kimutatható nukleinsav mennyiség, miközben a tüdőben azonban még tovább replikálódik. A második héten végzett tesztekhez ajánlják az alsó légutakból történő mintavételt/köpetből való kimutatást [21] [22].

Az ellenanyag kimutatáson alapuló gyorstesztek szenzitivitására és specificitására vonatkozóan jelenleg nem áll elég adat rendelkezésünkre. Az American Society for Microbiology 2020. március 26-án kiadott állásfoglalása szerint a gyorstesztek nem alkalmasak az akut infekció kimutatására, ugyanakkor alkalmasak lehetnek az immunválasz kimutatására [23]. Egyes szerzők szerint 1 héttel a fertőzés kezdete után megfelelő a szerológia szenzitivitása, PCR teszttel kombinálva pedig a szenzitivitás szignifikánsan nőhet [24].

2020. április 6-án azonban a The Times-ban megjelent közlemény szerint az Angliában használt antitest kimutatásra szolgáló tesztek közül egyik sem teljesít megfelelően. A tesztek felülvizsgálata folyamatban van a világ több pontján is, ezt mutatja, hogy 2020. április 7-én az FDA egyetlen gyorsteszt alkalmazását hagyta jóvá.

8. Mennyire volt „hasznos” a korlátozások elrendelése, miért fontos azok betartása?

Egy március 25-én megjelent Science közlemény valós adatokon alapuló számításokkal bizonyítja, hogy a szigorú, lakossági mobilitást korlátozó intézkedések, korlátozások mennyire lényegesek a járvány kezdeti szakaszában [25]. Egy kínai epidemiológiai modellezés pedig bizonyítékot szolgáltatott arra, hogy a kontaktcsökkentő intézkedések akár a COVID-19 betegek pillanatnyi maximális számát is redukálni képesek [26].

Ahogyan azt a jelen eredmények is jól tükrözik, az otthonmaradás szerepét és a korlátozások betartását nem lehet eléggé hangsúlyozni.

Külön köszönjük Farkas Ferenc Balázs (SE, ÁOK, V. évfolyamos hallgató) munkáját, aki a cikk szakmai tartalmának lektorálásában vett részt.

FELHASZNÁLT FORRÁSOK ÉS IRODALOM

1. Zhou, L., et al., Sars-Cov-2: Underestimated damage to nervous system. Travel Med Infect Dis, 2020: p. 101642.
2. Wu, Y., et al., Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses. Brain Behav Immun, 2020.
3. Steardo, L., et al., Neuroinfection may potentially contribute to pathophysiology and clinical manifestations of COVID-19. Acta Physiol (Oxf), 2020: p. e13473.
4. Guan, W.-j., et al., Comorbidity and its impact on 1590 patients with Covid-19 in China: A Nationwide Analysis. 2020: p. 2000547.
5. Madjid, M., et al., Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol, 2020.
6. Guo, T., et al., Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol, 2020.
7. Chen, T., et al., Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. 2020. 368: p. m1091.
8. Xiao, D.A.T., D.C. Gao, and D.S. Zhang, Profile of Specific Antibodies to SARS-CoV-2: The First Report. J Infect, 2020.
9. Salman, S. and M.L. Salem, Routine childhood immunization may protect against COVID-19. Med Hypotheses, 2020. 140: p. 109689.
10. Bavishi, C., T.M. Maddox, and F.H. Messerli, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection and Renin Angiotensin System Blockers. JAMA Cardiol, 2020.
11. Ritchie, A.I. and A. Singanayagam, Immunosuppression for hyperinflammation in COVID-19: a double-edged sword? Lancet, 2020. 395(10230): p. 1111.
12. Caso, F., et al., Could Sars-coronavirus-2 trigger autoimmune and/or autoinflammatory mechanisms in genetically predisposed subjects? Autoimmun Rev, 2020: p. 102524.
13. Casadevall, A. and L.A. Pirofski, The convalescent sera option for containing COVID-19. J Clin Invest, 2020. 130(4): p. 1545-1548.
14. Jawhara, S., Could Intravenous Immunoglobulin Collected from Recovered Coronavirus Patients Protect against COVID-19 and Strengthen the Immune System of New Patients? Int J Mol Sci, 2020. 21(7).
15. Roback, J.D. and J. Guarner, Convalescent Plasma to Treat COVID-19: Possibilities and Challenges. JAMA, 2020.
16. Tanne, J.H., Covid-19: FDA approves use of convalescent plasma to treat critically ill patients. BMJ, 2020. 368: p. m1256.
17. Tiberghien, P., et al., Collecting and evaluating convalescent plasma for COVID-19 treatment: why and how. Vox Sang, 2020.
18. Leung, N.H.L., et al., Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nature Medicine, 2020.
19. Bae, S., et al., Effectiveness of Surgical and Cotton Masks in Blocking SARS-CoV-2: A Controlled Comparison in 4 Patients. Ann Intern Med, 2020.
20. Patel, R., et al., Report from the American Society for Microbiology COVID-19 International Summit, 23 March 2020: Value of Diagnostic Testing for SARS–CoV-2/COVID-19. 2020. 11(2): p. e00722-20.
21. Drosten, C., „Coronavirus-Update Folge 22”. 26 March 2020: NDR.
22. Yu, F., et al., Quantitative Detection and Viral Load Analysis of SARS-CoV-2 in Infected Patients. Clin Infect Dis, 2020.
23. Patel, R., et al., Report from the American Society for Microbiology COVID-19 International Summit, 23 March 2020: Value of Diagnostic Testing for SARS-CoV-2/COVID-19. mBio, 2020. 11(2).
24. Zhao, J., et al., Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis, 2020.
25. Kraemer, M.U.G., et al., The effect of human mobility and control measures on the COVID-19 epidemic in China. Science, 2020.
26. Hou, C., et al., The effectiveness of the quarantine of Wuhan city against the Corona Virus Disease 2019 (COVID-19): well-mixed SEIR model analysis. J Med Virol, 2020.