Az egyetem munkatársai által beadott védőoltások száma - 2021. december 08.
476294 Összes oltás

Koronavírus fertőzés kockázati kérdőív

 

A kockázati kérdőív az ESHRE (Európai Emberi Reprodukciós és Embriológiai Társaság) 2020.05.05-én kiadott ajánlása alapján készült és azt a célt szolgálja, hogy az asszisztált reprodukciós kezelések előtt fel lehessen mérni a pár SARS-CoV-2 vírus fertőzési kockázatát.

Kérjük az alábbi kérdőívet gondosan olvassák el és legjobb tudásuk szerint, őszintén válaszolják meg.

 

A feleség / a pár nőtagja által kitöltendő:

  1. Volt-e bármilyen heveny megbetegedése az elmúlt 2 héten?  Igen   Nem
  2. Van-e 37,5 oC fölötti láza?  Igen   Nem
  3. Van-e köhögése jelenleg?  Igen   Nem
  4. Fáj-e a torka jelenleg?  Igen   Nem
  5. Érzékelt-e szaglás vagy ízérzés vesztést?  Igen   Nem
  6. Volt-e kapcsolatban az elmúlt két hétben olyan személlyel, akinek a fenti panaszai voltak?  Igen   Nem
  7. Járt-e az elmúlt 2 hétben olyan területen, amely magas rizikójú a COVID-19 betegségre?  Igen   Nem
  8. Dolgozik-e idősotthonban, vagy egészségügyben, ahol COVID-19 fertőzötteket vagy légúti betegségben szenvedőket látnak el?  Igen  Nem
  9. Volt-e kapcsolatban az elmúlt két hétben olyan személlyel, akinek igazolt COVID-19 betegsége volt?  Igen   Nem
  10. Volt-e Ön igazolt COVID-19 fertőzött/beteg?  Igen   Nem
  11. Az Önnel egy háztartásban élők között volt-e van-e COVID-19 fertőzött/beteg, vagy észlel-e bárki COVID-19-re jellemző tüneteket (láz, köhögés, torokfájás, szaglás vagy ízérzés vesztés)?  Igen   Nem
  12. Ha Ön igazolt COVID-19 fertőzött volt, van-e orvosi dokumentációja a teljes felgyógyulásról? Zárójelentést kérjük mellékelni!  Igen   Nem
  13. Van-e bármilyen ismert súlyos idült betegsége (pl. cukorbetegség, légzőszervi megbetegedés, krónikus vesebetegség, szív és érrendszeri betegség, tartós immunszuppressziót igénylő betegség)?  Igen   Nem   Ha igen, kérjük részletezze:

 

A férj / a pár férfi tagja által kitöltendő:

  1. Volt-e bármilyen heveny megbetegedése az elmúlt 2 héten?  Igen   Nem
  2. Van-e 37,5 oC fölötti láza?  Igen   Nem
  3. Van-e köhögése jelenleg?  Igen   Nem
  4. Fáj-e a torka jelenleg?  Igen   Nem
  5. Érzékelt-e szaglás vagy ízérzés vesztést?  Igen   Nem
  6. Volt-e kapcsolatban az elmúlt két hétben olyan személlyel, akinek a fenti panaszai voltak?  Igen   Nem
  7. Járt-e az elmúlt 2 hétben olyan területen, amely magas rizikójú a COVID-19 betegségre?  Igen   Nem
  8. Dolgozik-e idősotthonban, vagy egészségügyben, ahol COVID-19 fertőzötteket vagy légúti betegségben szenvedőket látnak el?  Igen  Nem
  9. Volt-e kapcsolatban az elmúlt két hétben olyan személlyel, akinek igazolt COVID-19 betegsége volt?  Igen   Nem
  10. Volt-e Ön igazolt COVID-19 fertőzött/beteg?  Igen   Nem
  11. Az Önnel egy háztartásban élők között volt-e van-e COVID-19 fertőzött/beteg, vagy észlel-e bárki COVID-19-re jellemző tüneteket (láz, köhögés, torokfájás, szaglás vagy ízérzés vesztés)?  Igen   Nem
  12. Ha Ön igazolt COVID-19 fertőzött volt, van-e orvosi dokumentációja a teljes felgyógyulásról? Zárójelentést kérjük mellékelni!  Igen   Nem
  13. Van-e bármilyen ismert súlyos idült betegsége (pl. cukorbetegség, légzőszervi megbetegedés, krónikus vesebetegség, szív és érrendszeri betegség, tartós immunszuppressziót igénylő betegség)?  Igen   Nem   Ha igen, kérjük részletezze:

Kijelentjük, hogy a kérdésekre adott válaszaink a valóságnak megfelelnek.

 

………………………………………………                       ………………………………………………

férj / a pár férfi tagja                                              feleség / a pár nő tagja

 

A kérdőívet értékelő szakember által kitöltendő:

A feleség / a pár nő tagja COVID-19 szempontjából   gyanús személy  /  nem gyanús személy.

 

A férj / a pár férfi tagja COVID-19 szempontjából   gyanús személy / nem gyanús személy.

 

A fentiek alapján a pár meddőségi kezelésbe vonható / meddőségi kezelésbe nem vonható.

A kérdőív értékelését végző szakember neve:……………………………………………………

 

A kérdőív értékelését végző szakember aláírása:…………………………………………………             pH