Az anesztézia hatása a páciens és az endoszkópiát végző elégedettségére, az endoszkópia sikerességére, időtartamára és biztonságára („Pilot” vizsgálat)

Összefoglaló

A kolonoszkópia a vastagbélbetegségek diagnózisa és szűrése céljából rutinszerűen használt, ugyanakkor gyakran kellemetlen, sőt kifejezetten fájdalmas beavatkozás. A
fájdalom következtében kialakuló reakciók egyes irodalmi adatok szerint
elhúzódó vizsgálathoz (mely a coecum elérésnek idejével írható le), alacsonyabb
sikerességi rátához és természetesen alacsonyabb elégedettségi szinthez vezet,
csökkentve ezzel a beteg további együttműködési hajlandóságát, rontva a szűrés
és diagnosztika hatékonyságát.

Az anesztézia alkalmazása nyilvánvalóan csökkenti a beteg fájdalmát, ugyanakkor kevés adat áll rendelkezésre az anesztézia vizsgálat technikai kivitelezésére és a vizsgálatot végző
elégedettségére gyakorolt hatásáról.

Vizsgálatunk során nem randomizációs obszervációs vizsgálat keretében vizsgáltuk az anesztézia hatását a betegelégedettségre, valamint a vizsgálat technikai kivitelezésére.

A vizsgálat technikai kivitelezésére gyakorolt hatást a kolonoszkóp felvezetésének (coecum elérésének) idején (perc), a sikeres vizsgálatok és a vizsgálathoz illetve az anesztéziához
társuló szövődmények arányán (%), a vizsgálóhelységben eltöltött időn (perc),
valamint a vizsgálatot végző szubjektív numerikus (1-5) értékelésén keresztül
értékeltük. A vizsgálat betegelégedettségre való hatását verbális értékelési
skálával (VRS, 1-10) ellenőriztük.

A vizsgálatban előzetes tájékoztatást és beleegyezést követően 60, a
bevonási kritériumoknak megfelelő, különböző okok miatt elektív kolonoszkópiára
kerülő beteg vett részt. A paciensek szabadon dönthettek a vizsgálat alatti
altatás vagy szedáció között.

Eredmények: Megfigyelésünk szerint az altatás a rutin szedációval összehasonlítva nem befolyásolta sem az endoszkóp felvezetésének idejét, sem a vizsgálóban eltöltött időt. (p 0.825, 0.998). Az anesztézia alkalmazása nem emelte a beteg elbocsáthatóságát befolyásoló szövődmények számát.

Mind a kolonoszkópiát végző, mind a betegek elégedettsége szignifikánsan jobb volt altatást követően, mint a szedációt választó csoportban (p: 0.0007)

Konklúzió: Az anesztézia alkalmazása megfelelően képzett személyzet esetén nem befolyásolja a kolonoszkópia technikai kivitelezését, idejét, a rendelő foglaltságának idejét, és a major szövődmények fellépésének gyakoriságát, ugyanakkor jelentősen növeli a beteg és a vizsgálatvégző elégedettségét.
Bevezetés

A kolonoszkópia rutin vizsgálati eljárás a gyulladásos, (potenciálisan) rosszindulatú, illetve egyéb ritkább vastagbélbetegségek szűrésére, diagnózisára és követésére.
A „vastagbélszűrés” jelentőségének felismerésével a vizsgálat frekvenciája jelentősen nőtt az elmúlt évtizedben.
A kolonoszkópia a betegek nagy részében kellemetlen, sőt fájdalmat indukáló beavatkozás, mely nagyban meghatározza a paciensek vizsgálatra való hajlandóságát és kooperativitását. [1]
A szedáció alkalmazásával megkísérelhető a beavatkozás során fellépő kellemetlenség csökkentése, így a beteg elfogadottság növelése. A gyakorlatban ilyen célra leggyakrabban alkalmazott szerek a midazolam és a propofol (esetenként adjuváns szerekkel együtt) [2].
Az anesztézia klinikai értéke nem egyértelmű. Egyes irodalmi adatok szerint a szedáció / altatás megnöveli az elbocsátásig eltelt időt és szignifikánsan emeli a morbiditási rizikót, ugyanakkor a megfelelő mélységű szedáció alkalmazásával csökkenthetők a fájdalom következtében aktiválódó szimpatikus túlsúly kardiovaszkuláris, cerebrális és légzési szövődményei.
Tekintettel arra, hogy ebben a témában több multicentrikus randomizált vizsgálat és metaanalízis is megjelent[3–6], vizsgálatunk nem e kérdés megválaszolására, hanem a szedáció és altatás hatásainak összehasonlítására fókuszált.

Hipotézis:

Hipotézisünk szerint a kolonoszkópia során alkalmazott anesztézia a szedációval összevetve mind a beteg, mind a vizsgálatot végző elégedettségét növeli, anélkül, hogy csökkentené az eredményességet, és jelentősen elnyújtaná a vizsgálóhelységben eltöltött időt.

Anyag és módszer:

A randomizáció nélküli, megfigyeléses vizsgálat során, előzetes felvilágosítást és beleegyező nyilatkozat aláírását követően Budapesten, 2009 július 01-december 31 között 60, a vizsgálat bevonási kritériumainak megfelelő, elektív kolonoszkópiára kerülő ambuláns felnőtt beteg adatai kerültek kiértékelésre.
A kizárási kritériumok a következők voltak: beleegyezés hiánya, megelőző kolonoszkópia a kórelőzményben, magas rizikó (ASA III vagy magasabb), vagy egyéb olyan betegség, mely közvetlen kórházi hátteret igényelt)
Az előkészítési protokoll minden beteg esetén azonos (Fleetphospho-soda, LaboratoriesCasen-Fleet).
A paciensek a vizsgálatra való jelentkezés során,szabadon választhattak a propofollal végzett anesztézia illetve a midazolammal végzett szedáció között. Az „Anesztézia” illetve „Szedáció” csoportba a betegek saját választásuk alapján kerültek.
Az aneszteziológiai vizsgálatra az endoszkópos vizsgálat napján, a vizsgálatot megelőzően került sor.
A szedáció („Sz”) csoport tagjai 5 mg bolusmidazolam terápiában részesültek, melyet a beteg kérésére esetenként tramadollal (100 mg) egészítettek ki. Az anesztézia („A”) csoport 10 mg ivlidocain majd 1 mg/kg propofoliv. adagolását követően Aldrete 8 szedációs érték eléréséig frakcionált propofolapplikációban részesült. Az anesztézia fenntartása 0.5 mg/kg boluspropofol szükség szerint ismétlő adagolásával történt, az elhárító reflexek kikapcsolását fenntartva.
Az anesztézia végzése és monitorozása a Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium és a hatályos minisztériumi irányelvek szerint történt (képzett aneszteziológus szakorvos, asszisztens, EKG, noninvazív vérnyomásmérés, folyamatos pulzusoximetria, inspekció alkalmazása, etc). [7].
A kolonoszkópia, az aspirációs rizikó minimalizálására minden betegen stabil oldalfekvő pozícióban történt. Az interindividuális eltérések torzító hatásának kivédésére valamennyi vizsgálatot illetve anesztéziát ugyanaz a tapasztalt gasztroenterológus és („A” csoport esetén) tőle független tapasztalt aneszteziológus végezte.
A következő adatok kerültek regisztrálásra: A vizsgálóba lépés ideje, a kolonoszkópia megkezdésének ideje (rektális intubáció), az endoszkóp felevezetésének (coecum elérése) ideje, a kolonoszkóp kihúzásának ideje, az ébredőszobába való transzport ideje. A fenti adatokból számításra került a vizsgáló foglaltságának ideje (ébredőszobai transzport- vizsgálóba lépés), a kolonoszkópia ideje (kolonoszkópia kihúzási ideje – rektálisintubáció), valamint a felvezetés ideje (coecum elérésének ideje – rektálisintubáció).
Az ébredőszobában panaszmenetesen eltöltött 60 percet követően az elbocsáthatósági kritériumok írásban történő ellenőrzését és rögzítését követően a beteg kísérővel,megfelelő írásos felvilágosítást követően otthonába távozott. Távozás előtt az ambuláns nővér, aki a vizsgálatban semmilyen formában nem vett részt, verbális numerikus skála (VNS) segítségével rögzítette a beteg és az endoszkópos elégedettségét. Tekintettel arra, hogy a vizsgálatot megelőzően problémát jelentett, hogy a paciensek az elégedettség tekintetében a magas VNS értékeket automatikusan pozitívnak (kellemesnek) tekintette, a nemzetközi konvenciókkal szemben, technikai okból az „1”-es érték „az elképzelhető legkellemetlenebb élmény”-ként, míg a „10”-es„rendkívül kellemes élmény”-ként került definiálásra.
Az endoszkópos véleménye a beavatkozás nehézségi fokáról 5 fokozatú VNS segítségével került értékelésre ahol az 1 „ a lehető legkönnyebb vizsgálat”-ként az 5 „az elképzelhető legnehezebb vizsgálatok egyike”-ként került meghatározásra. Az eredmények kiértékelését Student’s t-test és variancia analízis alkalmazásával végeztük (az SPSS Statistics 17.0, illetve MS Excel program alkalmazásában).

Eredmények:

A beleegyező nyilatkozatot 62 beteg írta alá. Egy beteg vizsgálatára súlyos pulmonális hypertenzió miatt (PAP: 70 HGmm) egy betegére pedig súlyos obstruktív tüdőbetegség miatt (nyugalmi PaCO2: 68 Hgmm) kórházi körülmények között került sor, így adataikat nem értékeltük. Az „A” csoportba 40, míg a „Sz” csoportba 20 beteg került. Az egyes csoportok között a demográfiai adatok és indikáció tekintetében nem volt érdemi különbség (1 tábla).
Sem a vizsgálóban eltöltött idő tekintetében (27.9±2.9 min vs. 27.2±5.0 min; p 0.825), sem a kolonoszkópia időtartamában (12.2±1.9 min,12.2±3.3 min; p 0.998), sem pedig a felvezetés idejében (8.7±1.9 min, 6.9±3.3 min; p 0.353) nem volt szignifikáns különbség az „A” és a „Sz” csoport között. A sikerességi ráta az „Sz” csoportban 100%-os volt, míg az „A” csoportban egy beteg esetén (30 perces próbálkozást követően is) sikertelen volt a coecum elérése. A vizsgálat csoportban egyetlen esetben sem lépett fel major (hospitalizációt, vagy halasztott elbocsátást igénylő) szövődmény. Az „A” csoportban 4 alkalommal került sor nem tervezett, vizsgálat alatti felébredésre, azonban a paciensek egy esetben sem emlékeztek erre és mindannyian maximális pontszámot adtak a vizsgálat kellemességét illetően.
Egy beteg esetében alakult ki a normális premorbid vérnyomás 20 %-ánál nagyobb vérnyomáscsökkenés, mely intravénás infúzió (500 ml Ringer L) rapid infúzióját követően 5 percen belül rendeződött. Az altatott betegek 5 %-nál alakult ki elhúzódó vizsgálat későbbi szakaszaiban gyomorsav regurgitáció, a beavatkozás előtti lege artiscarentia betartása mellett is, mely a laterális pozíció és megfelelő légút management miatt, egy esetben sem vezetett aspirációhoz. A fenti propofol adagolási protokoll mellett 3 esetben alakult ki átmeneti (max 2 perces) ballonos lélegeztetést igénylő légzésdepresszió (SaO2< 90%) (oxigént légzés depressziót maszkírozó hatása miatt rutinszerűen nem, csak terápiás célból használtunk) Az „A” csoport szignifikánsabban elégedettebb volt a beavatkozással, mint az „Sz” csoport (9,94 vs 8,88 p 0.0007), az endoszkópos az „A” csoport esetén szubjektíve kevéssé találta a vizsgálatot nehéznek mint az „Sz” csoportban(2,45 vs3,83 p 0.0003). Megbeszélés: A kolonoszkópiás vizsgálat kellemetlen beavatkozás, Baudet és munkatársai szedált betegeken végzett vizsgálata betegek 25%-ában igazolt valamilyen nemkívánatos, kellemetlen eseményt a kolonoszkópia során [3]. A kolonoszkópiához alkalmazott altatás tudományos megítélése nem egyértelmű: a szimpatikus tónus csökkentésével kifejtett protektív hatást ellensúlyozhatja az altatás miatt megemelkedett kardiorespiratorikus rizikó [4, 8, 9] Egy közelmúltban megjelent randomizált kettősvak vizsgálat során a midazolam/fentanyl alkalmazásával végzett szedáció és a propofol /remifentanil „szedáció” került összehasonlításra. A vizsgálat megállapította, hogy a midazolam kombináció alkalmazásával a vizsgálóban eltöltött idő hosszabb, azonban a propofol kombináció gyakrabban okozott légzési depressziót [8] E vizsgálat azonban nehezen értékelhető annak fényében, hogy aszedatívmedikációt a beavatkozást végző gasztroenterológus adagolta [8]. Más propofol és midazolam alkalmazását összehasonlító vizsgálatok a fenti eredményt megcáfolni látszanak, Padmanabhan és munkatársai eredményei szerint a propofol alkalmazása nem növeli a szövődmények számát, de növeli a vizsgálóban eltöltött idő hosszát [9]. A fenti adatok közötti látszólagos ellentmondás egyik oka, hogy a nemzetközi irodalmak „propofolszedáció” terminológiája valójában vagy szubdózisú, valójában ineffektív propofol adagolást (0.25-0.5 mg/ttkg) vagy anesztéziát jelent (>1 mg/kg), és a kettő elkülönítése nem konzekvens. Szintén eltérő az ébredő szoba megléte, valamint az elbocsáthatósági kritériumok függvényében a vizsgáló foglaltsági idejének értékelése.
Eredményeink szerint a kolonoszkópia során alkalmazott midazolam szedációval összehasonlítva a propofol anesztézia alkalmazása a betegek számára szignifikánsabban kellemesebb élményt, a vizsgáló számára pedig szubjektíve könnyebb vizsgálatot biztosít. Fontos megfigyelés továbbá, hogy az általunk alkalmazott korrekt eszközös és tapasztalt személyi feltételek mellett az altatás nem befolyásolta a sikerességi rátát, a vizsgálat idejét, a vizsgálói foglaltságot sem az elbocsáthatóságot bármi módon befolyásoló szövődmény rátát.
Vizsgálatunk legfontosabb limitációja a randomizáció hiánya, mely etikai okokból megvalósíthatatlan. Az egyes szedációs/ anesztéziai modalitást választó paciensek, attitűd, fájdalomküszöb, szorongás, viselkedés mintázatának különbsége nem zárható ki, sőt valószínűsíthető, ugyanakkor ennek ellenőrzése (részletes psychológiai felmérés) meghaladta vizsgálatunk kereteit. A korábban már kolonoszkopizált betegek kizárásával ugyanakkor kizártuk a tudatos választás torzító hatását (pl.anatómiai okok miatt nehezebb kolonoszkópia, vagy csökkent fájdalomtolerancia miatt korábbi szedáció mellett észlelt nagy fájdalom miatt kért anesztézia, mely a hosszabb felvezetési időt igénylő és magasabb fájdalomérzésű betegeket az „A” csoportba szelektálná)
Szintén nem történt meg az endoszkópos és aneszteziológus „vakosítása” melyet technikailag nem tudtunk megoldani.
Az irodalmi hivatkozások szerint a kolonoszkópia során a jelentős komplikációk száma csekély. Súlyos légúti szövődmény (bronchospazmus, aspiráció) az esetek kevesebb mint 0,1%-ban lép fel, míg a jelentős hypoxia (SaO2

Konklúzió:

A kolonoszkópia során alkalmazott anesztézia,megfelelő személyi és tárgyi feltételek mellett, jelentősen emeli a betegek és a vizsgálatot végzők elégedettségét, a sikerességi illetve a komplikációs ráta befolyásolása nélkül.
Hipotézisünkkel szemben az altatás nem növelte a vizsgáló foglaltságát.

Irodalom:

1. Elphick DA et al.:Factorsassociatedwithabdominaldiscomfort
duringcolonoscopy: a prospectiveanalysis. Eur J Gastroenterol
Hepatol 21, 1076–1082 (2009)
2. Baudet JS et al.: Use of sedationingastrointestinalendoscopy: a
nationwidesurveyin Spain. Eur J GastroenterolHepatol 21, 882–
888 (2009)
3. Baudet JS et al.: Minor adverseevents of colonoscopyonambulatory
patients: theimpact of moderatesedation. Eur J Gastroenterol
Hepatol 21, 656–661 (2009)
4. Sarkar S et al.:Safersedationpracticemaynottranslateintoimprovements
inendoscopicoutcomes. Eur J GastroenterolHepatol
21, 534–543 (2009)
5. Metzner J et al.:Risks of anesthesiaorsedationoutsidetheoperating
room: therole of theanesthesiacareprovider. CurrOpin
Anaesthesiol 23, 523–531 (2010)
6. McQuaid KR et al.: A systematicreview and meta-analysis of randomized,
controlledtrials of moderatesedationforroutineendoscopic
procedures. GastrointestEndosc 67, 910–923 (2008)
7. National standard forsedationfordiagnostic and therapeuticinterventions:
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
Szedálás az eszközös diagnosztikus és terápiás beavatkozásokhoz
http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/aneszteziologia
8. Mandel JE et al.: A randomized, controlled, double-blindtrial of patient-
controlledsedationwithpropofol/remifentanil versus midazolam/
fentanylforcolonoscopy. AnesthAnalg 106, 434–439 (2008)
9. Padmanabhan U et al.:Earlycognitiveimpairmentaftersedation
forcolonoscopy: theeffect of addingmidazolam and/orfentanyl
topropofol. AnesthAnalg 109, 1448–1455 (2009
10. Luginbühl M et al.:Anesthesiaorsedationforgastroenterologic
endoscopies. CurrOpinAnaesthesiol 22, 524–531 (2009)

1. táblázat

SZEGÔ ESZTER 1+, IVÁNYI ZSOLT 1*+, LÁSZLÓ
ANDRÁS 2, GÁL JÁNOS 1

1 Semmelweis Egyetem ÁOK Aneszteziológiai és
Intenzív Terápiás Klinika

2 Semmelweis Egyetem, III. Sz. Belgyógyászati
Klinika

+ A
szerzők egyformán járultak hozzá a cikk létrehozásához

* levelező
szerző dr. Iványi Zsolt SE ÁOK AITK 1125 Budapest Kútvölgyi út 4.
ivanyizs@gmail.com