Miben különbözik az ESK új típusú surveillance-rendszer a hagyományos légúti figyelőszolgálattól?

Kiegészítő módszertani magyarázat az SE ESK „Először haladta meg az influenzajárvány csúcsa a COVID19-járvány csúcsát” című légúti jelentéshez

Előzmények

A Semmelweis Egyetem Epidemiológiai és Surveillance Központ (SE ESK) által az Egészségbiztonság Nemzeti Laboratórium projekt (RRF-2.3.1-21-2022-00006) keretében működtetett, új típusú surveillance-rendszer számos újdonságot tartalmaz a hagyományos légúti figyelőszolgálathoz képest. Ahhoz, hogy a légúti figyelőszolgálati adatokat helyesen tudjuk értelmezni, érdemes összehasonlítani a kétféle rendszert és értékelni a hasonlóságokat és különbségeket

Milyen indikátorokat használunk általában a légúti figyelőszolgálatokban, és ezek mit mutatnak meg?

Az egyik indikátorcsoportba azokat soroljuk, amelyek azt mutatják meg, hogy meghatározott klinikai tünetegyüttessel (ARI, ILI – lsd. később) hány beteg fordul a hálózatban résztvevő háziorvosokhoz. Ez az indikátor önmagában nem ad eligazítást arról, hogy milyen kórokozó okozza a megbetegedést. Az ILI- vagy ARI-tünetekkel újonnan orvoshoz fordulók számát az orvosi praxisba tartozó népességszámmal osztjuk el, és 100 000 lakosra vetítjük az adatokat (gyakoriság), amely lehetővé teszi az adatok időbeli és térbeli összehasonlítását.

A másik indikátorcsoportba az influenza- vagy SARS-CoV-2-pozitív laboratóriumi vizsgálati eredménnyel rendelkező páciensek arányát vizsgáljuk az összes megvizsgált mintaszámhoz képest (pozitivitási arány %). Külön számoljuk az influenza-pozitivitási arányt és a SARS-CoV-2-pozitivitási arányt. A pozitivitási arány növekedése jelzi a legkorábban a járvány kezdetét, és már alacsony megbetegedésszám esetén is jól mutatja a járvány fordulópontjait.

A klinikai tünetegyüttes lehet ARI vagy ILI, de számít-e, hogy melyiket használjuk?

Az Európai Unióban surveillance-rendszereiben egységes esetdefiníciókat alkalmazunk az ARI- és az ILI-betegek azonosítására.

Általánosságban elmondható, hogy jelentős az átfedés a két esetdefiníció által körülhatárolt megbetegedések között, de az átfedés a 65 évesnél fiatalabb felnőttek között nagyobb, az idősek körében kisebb, mivel náluk például a láz ritkábban fordul elő, miközben a betegség lefolyása akár súlyos is lehet, így egy részük az ILI kategóriájából kimaradhat. Ezen kívül az ARI-esetdefiníció tágabb, érzékenyebb, így többféle kórokozó esetén is jól használható, míg az ILI sokkal szűkebb, specifikusabb, a légúti tünetekkel orvoshoz fordulóknak csak egy részét – az általános tünetekkel járó megbetegedéseket – képes azonosítani (2) (1. ábra). Megjegyzendő, hogy a legenyhébb esetek valószínűleg nem fordulnak háziorvoshoz a tüneteikkel, így kevéssé valószínű, hogy bármelyik kategóriában megjelenjenek.

1. ábra: Az influenzaszerű (ILI) és az akut légúti megbetegedések (ARI) tünetegyüttesének megfelelő betegek körének viszonya, Maurel és mtsai., 2024. (2)

Magyarországon a COVID19-világjárvány előtt a hagyományos légúti figyelőszolgálat az ILI- tünetegyüttest használta, mivel ekkor még leginkább az influenza okozott nagy járványokat az őszi-téli szezonban, ezért a COVID19-világjárvány előtti időszakról csak ezek az összehasonlító adatsorok állnak rendelkezésre. Az ILI-esetdefiníció azonban a COVID19-betegek, vagy az időskorúak körében előforduló légúti megbetegedések egy részét nem képes azonosítani, ezért az SE ESK új típusú surveillance-rendszerében az ARI-esetdefiníciót használjuk, ami ezeket a problémákat kiküszöböli. Az ARI-esetdefiníció sokkal jobban képes klinikai tünetek alapján mind az influenza-, mind pedig a COVID19-betegeket azonosítani, és ez által a két kórokozó okozta járvány nagysága is összehasonlítható. Ezért nagyon is számít, hogy milyen klinikai esetdefiníciót használunk. A következő példa jól mutatja a különbségeket. A SE ESK által a 2024/25. légúti szezonban gyűjtött adatok alapján a laboratóriumi vizsgálattal megerősített influenzás betegek 91%-a tapasztalt lázat, viszont a COVID19-megbetegedéseknek csak mintegy 65%-ában lépett fel láz. Az ILI-esetdefiníció alkalmazásával a COVID19-betegek egy része valószínűleg nem került volna azonosításra a surveillance-rendszerben.

Hogyan történik az adatgyűjtés a SE ESK-ban?                                      

A SE ESK kutatási hálózatába tartozó 110 háziorvos légúti mintát vesz a hozzájuk forduló akut légúti megbetegedés (ARI) esetdefiníciójának megfelelő betegektől. A vizsgálat részletes módszertana ide kattintva olvasható (3). A betegek kockázataira (pl. életkor, alapbetegségek), tüneteire és oltottsági állapotukra vonatkozó online kérdőívet is kitöltenek az orvosok. A légúti mintákat a SE Laboratóriumi Medicina Intézetébe szállítják, ahol PCR-módszerrel (vírusnukleinsav kimutatása) vizsgálatokat végeznek SARS-CoV-2 és influenzavírus kimutatása céljából. A pozitív mintákból vírus-RNS-t izolálnak, amelyeket ezt követően a vírus genetikai szerkezetének meghatározása céljából szekvenálásra küldenek. Végül megtörténik klinikai és a laboratóriumi adatok összekapcsolása, tisztítása és elemzése.

2. ábra: A SE ESK által működtetett új típusú surveillance-rendszerben adatokat gyűjtő háziorvosok a praxis helye szerint, 2024-25 (Adatok forrása és feldolgozása: SE ESK)

Az új típusú és a hagyományos surveillance-rendszer összehasonlítása

Az alábbiakban összefoglaljuk, hogy miben különbözik az új típusú légúti surveillance-rendszer a hagyományostól Magyarországon (1. táblázat).

1. táblázat: A hagyományos és az új típusú surveillance-rendszer összehasonlítása Magyarországon
(Adatok forrása és feldolgozása: SE ESK)

• A hagyományos surveillance-rendszert a Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ (NNGyK) működteti. A 2024/25. évi légúti szezonban a légúti klinikai figyelőszolgálat keretében a lakosság kb.20%-át lefedő 1304 háziorvosi praxisban az alábbi két klinikai tünetegyüttesre történik adatgyűjtés a 40. naptári hét óta, heti gyakorisággal:

• • influenzaszerű megbetegedés (Influenza-Like Illness – ILI);
  • akut légúti megbetegedés (Acut Respiratory Infection – ARI).

A pontos klinikai tünetekről ebben a rendszerben egyéni szinten nem történik adatgyűjtés. A jelentő orvosok megszámolják, hogy hány olyan beteg jelentkezett náluk az adott héten, akik az ILI- vagy az ARI-tünetegyüttesnek megfelelnek, és ezt a számot jelentik   (összevont –  aggregált adat). Ez az adat gyorsan rendelkezésre áll, hátránya, hogy nem részletes.

• Az új típusú surveillance-rendszert a SE ESK működteti 110 önként vállalkozó háziorvos részvételével (1. ábra). Ebben a hálózatban kevesebb orvos szolgáltat adatokat, mint a hagyományos figyelőszolgálatban, viszont sokkal részletesebb, egyéni szintű adatokat gyűjtenek. A hagyományos surveillance-rendszerhez képest az egyik újdonság, hogy jelentik az orvoshoz fordulók klinikai tüneteit, így mind az ILI-, mind pedig az ARI-tünetegyüttesnek megfelelő betegek száma könnyen meghatározható, összehasonlítható egymással, utólag is ellenőrizhető, hogy a beteg valóban megfelelt-e a klinikai esetdefiníciónak, továbbá az is kiderülhet, ha az orvoshoz forduló betegek jellemző klinikai tünetei a légúti szezon folyamán változnak.
• Az új típusú surveillance-rendszer standard kérdőív segítségével részletes adatokat gyűjt az akut légúti megbetegedés tüneteivel háziorvoshoz fordulók megbetegedéséről és a különböző kockázati tényezőkről. A hagyományos figyelőszolgálatban részletes adatgyűjtés nincs, kizárólag aggregált adatokat szolgáltatnak az orvosok a hozzájuk forduló betegek heti számáról.
• A hagyományos surveillance-rendszerben nem vesz valamennyi klinikai figyelőszolgálatban résztvevő háziorvos légúti mintát, kizárólag a virológiai felügyelet keretében felkért 150 háziorvos, akik a 40. héttől mind az ILI, mind az ARI klinikai képpel jelentkező betegektől rendszeresen küldenek légúti mintát virológiai vizsgálatra az NNGyK-ba a tünetek hátterében álló kórokozó azonosítására. A virológiai felügyeletben résztvevő háziorvosok esetében sem történik minden légúti tünetekkel orvoshoz forduló betegtől légúti mintavétel, csak néhánytól. Amikor történik mintavétel és laboratóriumi vizsgálat, akkor viszont az influenzavírus mellett a SARS-CoV-2 és más légúti terjedésű vírusokra (légúti óriássejtes-, metapneumo-, rhinovírusokra, stb) is kiterjed a laboratóriumi vizsgálat.
• Az új típusú surveillance-rendszerben résztvevő háziorvos valamennyi akut légúti fertőzés tüneteivel orvoshoz forduló pácienstől légúti mintát vesz. Ezt követően a légúti minták a Semmelweis Egyetem mikrobiológiai laboratóriumába kerülnek, ahol a legmodernebb RT-PCR módszerrel vizsgálják meg, hogy a légúti tüneteket influenza- vagy SARS-CoV-2-vírus okozza-e. Ez a módszer kiküszöböli azt a tényezőt, hogy a mintavételről az orvos döntsön, hiszen ezt a döntést számtalan olyan tényező befolyásolhatja, ami a végeredményt torzíthatja: pl. az orvos nagyobb valószínűséggel választhat mintavételre olyan embert, aki nem oltott, vagy aki idősebb és ezért súlyosabb tünetei vannak. Természetesen ebben a rendszerben is előfordulhat, hogy nem történik mintavétel egy akut légúti tünetekkel orvoshoz forduló betegtől, pl. ha az illető nem egyezik bele a mintavételbe, de a szisztematikus torzítás lehetősége így is sokkal kisebb, mint a hagyományos surveillance-rendszereknél.
• Az új típusú surveillance-rendszerben valamennyi pozitív minta esetében megkísérlik a vírus örökítő anyagának kivonását, majd genetikai szerkezetének molekuláris elemzését (szekvenálás) annak érdekében, hogy pontosan azonosítható legyen a betegségeket okozó régi és új vírusvariánsok előfordulása, egy-egy új variáns megjelenése, előretörése. A hagyományos figyelőszolgálatban csak nagyon kevés légúti mintából történik vírus-RNS kivonás majd pedig szekvenánálás, és nem közölnek arra sem szabályt, hogy az így vizsgálandó mintákat hogyan választják ki, ezért ebből nem követhető pontosan, hogyan változik időben a megbetegedéseket okozó vírusvariánsok gyakorisága, dominanciája.
• Az új típusú surveillance-rendszer – a nemzetközi ajánlásoknak megfelelően – egész évben működik, míg a hagyományos légúti figyelőszolgálat csak az adott év 40. hetétől a következő év 20. hetéig gyűjt adatokat.

Szakirodalom

1. EURÓPAI BIZOTTSÁG. A BIZOTTSÁG (EU) 2018/945 VÉGREHAJTÁSI HATÁROZATA (2018. június 22.) a járványügyi felügyeleti rendszer hatálya alá vonandó fertőző betegségekről és kapcsolódó különös egészségi problémákról, valamint a vonatkozó esetdefiníciókról [Internet]. Az Európai Unió Hivatalos Lapja, L170. Elérhető: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/HU/TXT/PDF/?uri=CELEX:32018D0945
2. Maurel M, Mazagatos C, Goerlitz L, Oroszi B, Hooiveld M, Machado A, és mtsai. Exploring the effect of clinical case definitions on influenza vaccine effectiveness estimation at primary care level: Results from the end-of-season 2022–23 VEBIS multicentre study in Europe. Vaccine. 2024;42(16):3547–54.
3. Core protocol for ECDC studies of vaccine effectiveness against symptomatic laboratory-confirmed influenza or SARS-CoV-2 infection at primary care level [Internet]. 2023 [idézi 2025. március 10.]. Elérhető: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/core-protocol-ecdc-studies-vaccine-effectiveness-against-symptomatic-laboratory

A jelentést készítette az  

RRF-2.3.1-21-2022-00006