Purebl Gy, Pilling J, Konkolÿ Thege B, Bódizs R, Kopp M: Van-e a nyomasztó álmoknak indikátorszerepük a gyászban? Ideggyogy Sz 65(7–8):261–265. (2012)

Szerzők:

György PUREBL, János PILLING, Barna KONKOLY THEGE, Róbert BÓDIZS, Mária KOPP

Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet, Budapest

Absztrakt

Háttér, célok – Széles körben elterjedt az a vélemény, hogy a gyászolók körében gyakoribbak a nyomasztó álmok, a rémálmok, mindeddig azonban nem készültek tudományos vizsgálatok ebben a témakörben. Tanulmányunk célja részben a gyászolók álomminôségének, részben a negatív álomtartalmak mediáló tényezôinek a vizsgálata.
Módszer – A Hungarostudy Egészség Panel (HEP) 2006 országos reprezentatív felmérés (n=4329) adatbázisából a nem gyászolók adatait 473 gyászoló adataival hasonlítottuk össze. Az álombeli érzelmeket az Álomminôség Kérdôívvel (DQQ), a depressziós tüneteket a rövidített Beck Depresszió Kérdôívvel (BDI-S), a szorongást pedig célzott kérdéssel vizsgáltuk.
Eredmények – Az egy éve gyászolók között a negatív érzelmi töltetu álmok szignifikánsan gyakoribbak voltak (férfiak: F=17,525, p<0,001; nôk: F=8,291, p=0,004), valamint szignifikáns összefüggésben álltak a szorongással (F=37,089, p<0,001) és a depresszióval (F=50,562, p<,001).
Megbeszélés – A negatív álomérzelmek szignifikánsan gyakoribbak a gyász elsô évében, és indikátorszerepet tölthetnek be a gyász olyan, klinikai figyelmet igénylô, a gyász tü- netei által elfedett szövôdményei esetén, mint a szorongás és a depresszió. Elôzetes eredményeink kiindulópontot jelenthetnek a negatív álomtartalmak, a szorongás és a depreszszió gyászban megfigyelhetô kapcsolatának pontos tisztázá- sát célzó késôbbi vizsgálatainkhoz.

Objectives – It is widely believed that oppressive dreams are frequent in bereavement – despite the lack of scientific investigations of the subject. The aims of our study were the analysis of dream quality as well as the correlates of oppressive dreams in bereavement.
Method – Participants with (N=473) and without bereavement were compared upon the database of a national representative study (Hungarostudy Epidemiological Panel Survey 2006, N=4329). Dream contents were assessed with the Dream Quality Questionnaire (DQQ). Depressive symptoms (BDI-S) and the presence anxiety were also investigated.
Results – Oppressive dreams occurred significantly higher frequency in the first year of bereavement (men: F=17.525, p<0.001, women: F=8.291, p=0.004). Oppressive dreams were significantly associated with anxiety (F=37.089, p<0.001) and with depressive symptoms (F=50.562, p<0.001).
Discussion – Oppressive dreams are significantly more frequent in the first year of bereavement, and may act as indicators of bereavement-linked mental health consequences like depression and anxiety. These are often masked by the symptoms of grief and therefore remain untreated. Our preliminary results could be a starting point for the development of further research aiming to clarify the relationship amongst dream contents, anxiety, and depression in bereavement.

Kulcsszavak:

gyász, rémálmok, szorongás, depresszió / bereavement, oppressive dreams, anxiety, depression

1. Bevezető

Az álmok és ezen belül a rémálmok patognosztikus értelmezése a különbözô pszichológiai problémák esetén rendkívül hosszú múltra tekint vissza. A modern alvásmedicina értelmezési tartományában végzett kutatások idiopathiás és poszttraumás rémálmokat különítenek el, és alvászavarként történô azonosításuk mellett elsôsorban a stressz, egyes stresszhez kötött érzelmek (harag, szomorúság), valamint sajátos pszichológiai konstruktumok (neuroticizmus, alacsony mindfulness) szerepét hangsúlyozzák^{1, 2} . Mivel az álmok negatív aspektusai korrelálnak a szubjektív jólléttel³ , így a nyomasztó álmok, rémálmok egyfajta általános riasztócsengôként jelezhetik a különbözô szomatikus betegségek vagy pszichés zavarok kialakulását.
Vizsgálataink a rémálmoknak a gyász folyamatában játszott prediktív indikátorszerepét igyekeznek tisztázni, vagyis azt, hogy a rémálmok mennyire képesek elôre jelezni a gyász kapcsán bekövetkezô testi/lelki betegségeket. Mivel a gyász növeli számos veszélyes testi és lelki betegség kockázatát, a korai felismerésnek és beavatkozásnak jelentôs kockázatcsökkentô hatása lehet⁴. Bár a gyászolók álmainak gazdag szakirodalma van, az e témakörben megjelent cikkek döntô többsége az álmok szimbolikáját állítja középpontba, s elsôsorban arra keres választ, hogyan használhatóak az álmok a gyászolók terápiájában. Bár több tanulmányban is hangsúlyozzák, hogy a gyász idôszakában (fôleg balesetet, öngyilkosságot, gyilkosságot követô gyász esetén) a rémálmok gyakorisága növekedhet⁵, nem közölnek ezzel kapcsolatos kutatási eredményeket. A már korábban hivatkozott, rémálmokkal kapcsolatos áttekintô tanulmányban¹ hangsúlyozzák ugyan, hogy a rémálmok hátterében gyász is állhat, hivatkozásul azonban a szerzôk csupán egy konferencia-elôadást adnak meg. A témakör tehát véleményünk szerint – a témával kapcsolatos, a kultúrában és a pszichológiában egyaránt gyakori közbeszéd ellenére – nem eléggé kutatott, és nagyobb figyelmet igényelne.

2. Módszerek

2.1. Minta
A Hungarostudy Egészség Panel vizsgálat résztvevôi (4329 fô, 1694 férfi és 2635 nô) országos reprezentatív mintát alkotnak, amely leképezi a hazai lakosságot életkor, iskolai végzettség és területi eloszlás szempontjából. A vizsgálat az országos, reprezentatív Hungarostudy vizsgálatok követése, sú- lyozott mintavétellel⁶ . Vizsgálatunkban a gyászolók csoportjába az a 473 fô került be, akik az elmúlt há- rom évben elvesztették valamilyen közeli hozzátartozójukat (házastársukat, élettársukat, édesanyjukat vagy édesapjukat). A veszteség idôtartama szempontjából a minta elemszámai a következôk: egy éven belüli veszteség: 185 fô (76 férfi, 109 nô), két éve gyászolók: 129 fô (57 férfi, 72 nô), három éve gyászolók: 159 fô (60 férfi, 99 nô). A gyászolók 85,7%-a édesapját vagy édesanyját veszítette el, 14,3%-a pedig házastársát vagy élettársát. A gyászolókat vizsgálatunkban a nem gyászolók 3856 fôs csoportjával hasonlítottuk össze (1501 férfi, 2355 nô).
A gyászolók és a nem gyászolók csoportjait a nemi megoszlás, az átlagéletkor és az iskolai végzettség szempontjából ? 2 – és Mann–Whitney-próbákkal hasonlítottuk össze és csupán két területen találtunk statisztikailag jelentôs eltérést: a két éve gyászoló nôk életkorában (ami magasabb, mint a nem gyászolóké) és a három éve gyászoló nôk iskolázottsá- gában (a középfokú végzettséguek aránya magasabb, a felsôfokúaké alacsonyabb, mint a nem gyá- szolóké). Minden egyéb demográfiai területen és minden más csoportban a gyászolók és a kontrollcsoport között nem mutatható ki szignifikáns kü- lönbség. A vizsgálati minta demográfiai jellemzôit részletesen az 1. táblázat mutatja be.

2.2. Mérőeszközök

Álomminôség Kérdôív
Az Álomminôség Kérdôívet (Dream Quality Questionnaire, DQQ) Bódizs és munkatársai korábbi kutatási és klinikai tapasztalatok figyelembevételével megfogalmazott kérdésekre alapozva fejlesztették ki³ . Használatával az álmok számos fontos jellemzôje retrospektív módon vizsgálható (érzelmi töltetük, élénkségük, gyakori rémálmok, az álmok hatása a nappali hangulatra stb.). A kérdôív tételei három faktorba rendezôdtek, melyek az álmodás negatív, pozitív és semleges érzelmi aspektusait fedték le. A negatív álomérzelmek faktorba és az annak alapján létrehozott skálába a kellemetlen és nyomasztó álmok gyakori megélése, az álmok napközbeni hangulatra gyakorolt hatásának érzése, az ébredéssel járó rémálmok gyakori megélése, valamint az éjszakai félelemteli ébredés tartoztak. A pozitív álomérzelmek faktortételei a kellemes és a kifejezetten örömteli álmok gyakori megélésébôl állt. A semleges álomérzelem-faktorba az álmok semleges érzelmi tónusa és élénk jellege sorolódott. A skála egyes tételeinek konvergens validitását támogatják összefüggéseik a demográfiai, pszichometriai és pszichopatológiai tényezôkkel² .

Beck Depresszió Kérdôív
A depressziós tünetegyüttes mérésére a Beck Depresszió Kérdôív (Beck Depression Inventory, BDI) kilenctételes, négyfokú Likert-skálával rendelkezô rövidített, magyar változatát használtuk⁷. A skála alapján a következô súlyossági fokozatok különíthetôek el: 0–9 normáltartomány, 10–18 enyhe depresszió, 19–25 közepesen súlyos depresszió, 26 és fölötte súlyos depressziós állapot.

A szorongás vizsgálata
A szorongást az elmúlt két hétre vonatkozóan a következô megállapítással vizsgáltuk: „Feszült és ideges vagyok”. A válaszkategóriák a következôk voltak: 0 = egyáltalán nem jellemzô, 1 = alig jellemzô, 2 = jellemzô, 3 = teljesen jellemzô.

2.3. Statisztikai elemzés
A statisztikai elemzést az SPSS szoftver 15.0 verziójával végeztük. Többváltozós vizsgálataink (general linear model) során az eredményeket korrigáltuk az életkor és az iskolázottság szerint, ami kiküszöböli az ezeken a területeken mutatkozó különbségek hatásait.

3. Eredmények

3.1. A gyászolók álomminősége
Az Álomminôség Kérdôívvel végzett vizsgálatok az egy éve gyászolók csoportjában jeleztek szignifikáns különbségeket, a két és három éve gyászolók esetében nem. Az egy éve gyászolók adatait a 2. táblázat mutatja be. A negatív álmok területén a férfiak és a nôk esetében egyaránt szignifikáns kü- lönbség figyelhetô meg (férfiak: F=17,525, p<0,001; nôk: F=8,291; p=0,004), ezért ennek a faktornak az elemeit részletesebben is vizsgáltuk. Az egy éve gyászoló férfiak körében szignifikánsan gyakoribb, hogy álmaikat legtöbbször nyomasztónak tartják (OR=13,54, p<0,001, 95%-os CI: 5,155–35,590) és gyakrabban vannak rémálmaik (OR=3,67, p<0,001, 95%-os CI: 1,944–6,949). Az egy éve gyászoló nôk körében szignifikánsan gyakoribb, hogy álmaikat gyakran érzik nyomasztónak (OR=2,50, p=0,007, 95%-os CI: 1,293–4,861), valamint az, hogy alvásukból gyakran ébrednek felriadva, heves szívveréssel (OR=1,85, p=0,005, 95%- os CI: 1,207–2,840). Mindkét nemre jellemzô, hogy ezek az álmok befolyásolják a nappali hangulatot is, férfiak esetében rövidebb ideig, néhány órán keresztül (OR=3,47, p=0,002, 95%-os CI: 1,565– 7,679), nôk esetében azonban hosszasan, akár napokon át (OR=9,65, p=0,001, 95%-os CI=2,615– 35,601).

3.2. A negatív töltetű álmok és a gyászolói státus közötti kapcsolat mediáló tényezői
Feltételeztük, hogy a szorongás és a depresszió öszszefüggésben áll a negatív töltetu álmok gyakorisá- gával, ezért a továbbiakban többváltozós elemzéssel (general linear model) vizsgáltuk a kapcsolatok erôsségét. Mivel a gyász elsô éve volt az, amikor mindkét nemben szignifikánsan emelkedett a negatív töltetu álmok gyakorisága, ezért a továbbiakban csak az egy éve gyászolókat (n=185, 76 férfi, 109 nô) vizsgáltuk. Eredményeinket a 3. táblázatban foglaljuk össze, melyek szerint mind a szorongás, mind pedig a depresszió részleges mediáló szerepet tölthet be a negatív töltetu álmok gyakorisága és a gyász közti kapcsolat szempontjából, férfiak és nôk esetében egyaránt. A depresszió mediáló hatása azonban mindkét nemben erôteljesebb, mint a szorongásé.

4. Megbeszélés

Vizsgálatunkban igazoltuk, hogy a gyász elsô évében az álmok negatív aspektusai férfiak és nôk körében egyaránt szignifikánsan gyakoribbak. Mindkét nemre jellemzô volt a nyomasztó álmok gyakoribbá válása, férfiak körében a rémálmok is szignifikánsan gyakoribbak voltak a nem gyászolókhoz képest. Mindezek alapján tehát elfogadható a korábban tudományos módszerekkel nem vizsgált, de a gyászolókkal végzett munka során sokszor felmerülô tapasztalat, hogy a gyászolók egyes csoportjaiban megnövekedhet a nyomasztó álmok, a rémálmok gyakorisága.
Vizsgálatunk eredménye azt is igazolta, hogy a gyász kapcsán tapasztalt negatív álomérzelmek öszszefüggenek a szorongással és a depresszióval is. A szorongással kapcsolatos adatokat érdemes óvatosan kezelni, hiszen általánosan észlelhetô, gyakori érzelemrôl van szó, amely kapcsolódhat a gyász kapcsán felmerülô más tényezôkhöz (például anyagi nehézségekhez) is. Pontos jelentôsége tehát mindenképpen tisztázást igényel a jövôben.
A depresszióval kapcsolatban az adatok jóval figyelemreméltóbbnak tunnek, különösen azért, mert a gyász, illetve az ennek kapcsán szövôdményként kialakuló depresszió elkülönítése fontos differenciáldiagnosztikai feladat. A depresszió, amely gyakran kapcsolódik negatív életeseményekhez, gyakori szövôdménye a gyásznak. A depresszió ugyanakkor az életminôséget rontó és szövôdményekkel fenyegetô betegség, amelyet sokszor maszkíroznak a gyász tünetei (a depressziós tüneteket a gyászolók, a hozzátartozók és sokszor a szakemberek is a gyász természetes részének tartják), így kezeletlen marad. Hasznos lehet tehát egy olyan indikátor, amely felhívhatja a figyelmet a külsô segítség szükségességére, és vizsgálatunk eredményei szerint a negatív álomtartalmak gyakoriságának növekedése alkalmas lehet erre.
Fontos továbbá felhívnunk a figyelmet arra, hogy irodalmi adatok szerint a gyakori rémálmok az öngyilkossági kockázat megbízható indikátorai5 , így a rémálmok jelenléte felhívhatja a gyakorló orvosok figyelmét a suicid veszélyre.
A vizsgálatunkban feltárt összefüggés érvényességét közvetetten támogathatja az a megfigyelés is, miszerint a gyász és a rémálmok idegélettani hátterét képezô REM-alvás egyik közös funkcionális neuroanatómiai korrelátuma az érzelemregulációban kiemelkedô jelentôségu fokozott elülsô cingularis kérgi aktivitás. Nielsen és Levin modellje értelmében az elülsô cingularis kéregnek az amygdalára gyakorolt gátló hatásában kell keresni a rémálmok keletkezésének kulcsát⁸ . Eszerint a cinguloamygdalaris gátlás hatástalansága a REM során vezet rémálmokhoz.
Vizsgálatunk egyik korlátja, hogy a kutatás keresztmetszeti jellege nem ad lehetôséget az ok-okozati kapcsolatok elemzésére. Vizsgálatunk másik limitációja, hogy a szorongást csak egy kérdéssel vizsgáltuk. Ugyanakkor ez a módszer elfogadott az epidemiológiai vizsgálatokban⁹ , továbbá a Hungarostudy 2002 vizsgálat alapján ez a kérdés erôs korrelációt mutat a Kórházi Szorongás és Depresszió Skála (HADS) szorongást mérô alskálájával (0,79; p<0,001) – egy teljesebb kérdôív azonban pontosabb képet adhatna a szorongásról.
Vizsgálatunk erôssége, hogy országos reprezentatív mintán alapul. Eredményeink kiindulópontot jelenthetnek a témával kapcsolatos célzottabb kutatásokra. A jövôben hosszmetszeti elrendezésben szeretnénk elemezni a negatív álomtartalmak, valamint a szorongásos és depresszív tünetek megjelenésének idôrendiségét gyászban, s azt, hogy összefügg-e a negatív álomtartalmak gyakorisága az esetleges testi betegségek kockázatával. Mindezek újabb adatokkal járulhatnak hozzá a negatív álomtartalmak, illetve a rémálmok poszttraumás elméletének tudományos igazolásához.
Eredményeink felhívhatják a figyelmet arra, hogy a rémálmokra és az ezek gyakoriságára rákérdezve mint egyszeru, a hétköznapokban használható paraméter segíthet bennünket azoknak a gyászolóknak a megtalálásában, akik a szorongás és különösen a depresszió miatt fokozott figyelmet, illetve kezelést igényelhetnek. A negatív álomtartalmak talán segíthetnek olyan (a továbbiakban részletesen vizsgálandó) tényezôk elôrejelzésében, mint az öngyilkossági veszély és az általános egészségi állapot.

Köszönetnyilvánítás

A szerzôk tisztelettel emlékeznek szerzôtársukra, a Hungarostudy vizsgálatok létrehozójára, Kopp Máriára

Irodalom

1. Spoormaker VI, Schredl M, van den Bout J. Nightmares: from anxiety symptom to sleep disorder. Sleep Med Rev 2006;10:19-31.
2. Simor P, Köteles F, Sándor P, Petke Z, Bódizs R. Mindfulness and dream quality: the inverse relationship between mindfulness and negative dream affect. Scand J Psychol 2011;52:369-75.
3. Bódizs R, Simor P, Csóka Sz, Bérdi M, Kopp M. Dreaming and health promotion. Eu J Mental Health 2008;3:35-62.
4. Stroebe M, Schut H, Stroebe W. Health outcomes of bereavement. Lancet 2007;370:1960-73.
5. Tanskanen A, Tuomilehto J, Viinamaki H, Vartiainen E, Lehtonen J, Puska P. Nightmares as predictors of suicide. Sleep 2001;24:844-7.
6. Susánszky É, Székely A, Szabó G, et al. A Hungarostudy Egészség Panel (HEP) felmérés módszertani leírása. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 2007;8:259-76.
7. Rózsa S, Szádóczky E, Füredi J. A Beck Depresszió Kérdôív rövidített változatának jellemzôi hazai mintán. Psychiat Hung 2001;16:384-402.
8. Nielsen T, Levin R. Nightmares: A new neurocognitive model. Sleep Med Rev 2007;11:295-310.
9. Bowling A. Just one question: If one question works, why ask several? J Epidemiol Comm Health 2005;59:342-5.