|
Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet. Budapest, Nagyvárad tér 4. – 1089 Az alvási elégtelenség a leggyakoribb egészségügyi panaszok egyike. Mivel az életminőséget jelentősen rontja, a betegek sokszor vezető panaszként fogalmazzák meg, hátterében azonban számos pszichiátriai és belgyógyászati betegség állhat. Az alvási elégtelenég, az életmód, a depressziós tünetek és számos fiziológiás paraméter szoros cirkuláris okságban állnak egymással. Legfontosabb közös háttértényezőik a fokozott fiziológiai éberség és a megzavart napi (cirkadián) ritmus. Az alvási elégtelenség kezelése komplex feladat. Legfontosabb eleme az életmódváltozás, a szellemi- fiziológiai feszültség kezelésének elsajátítása és a cirkadián ritmus helyreállítása, mert a hosszú távú tünetmentességet, a visszaesések megelőzését ez képes biztosítani. Ugyanakkor a terápia kezdeti szakaszában a legtöbb esetben egyéb kezelési módokra is szükség van: pszichoterápiára, vagy gondosan megválasztott gyógyszeres kezelésre. Hozzáértő kézben egyéb nem gyógyszeres kezelési módok is alkalmazhatóak: fényterápia, vagy alváskorlátozás. Amennyiben a panaszok nem javulnak, az első lépés mindig a diagnózis újraértékelése, mert sok esetben elsőre fel nem ismert háttértényező lehet a terápia-rezisztencia oka. Makacs tünetek esetén alvásmedicinában jártas szakemberrel való konzultáció javasolt. G y. P u r e b l a n d R. B ó d i z s: Insomnia and its comorbidity with mental disorders and somatic diseasesInsomnia is one of the most frequent medical complaint. The disturbed sleep demonstrates high comorbidity with mental disorders and physical diseases, most notably with depression, diabetes and coronary artery disease. The disturbed circadian rhythm and its physiological and neurobehavioural consequences might have a significant contribution in the circular relationships of sleep, mental and somatic problems and lifestyle variables. Therefore the treatment of insomnia requires a complex, comprehensive approach which incorporates psychological therapies, carefully administered pharmacotherapy and lifestyle changes. BevezetőAz alvási elégtelenség (inszomnia) a leggyakoribb egészségügyi panaszok egyike. A különböző epidemiológiai felmérések szerint a lakosság kb. egyharmadát érinti, a krónikussá váló esetek gyakorisága pedig egy éven belül kb. 10%. A gyakoriság az életkorral emelkedik (Nau és Lichstein 2005, Köves 2000, Hohagen és mtsai 1993). Az inszomniás panaszok több formában jelentkezhetnek: elalvási zavar, gyakori éjszakai felébredések vagy hajnali ébredés visszaalvási nehézséggel, ill. szubjektíve nem pihentető alvás. Az alvási elégtelenség diagnózisának felállításához azonban elengedhetetlenül szükségesek a következményes nappali tünetek is: fáradtság, koncentráció-képtelenség, memóriazavar, irritábilitás, feszültség, szorongás, rossz hangulat, a teljesítőképesség romlása és a balesetek kockázatának növekedése. Mindezek jelentős életminőség romlást eredményeznek. Az inszomnia tünetcsoport, mely számos heterogén okra vezethető vissza. Az okok között egyaránt találhatunk életmód faktorokat (rendszertelen napi ritmus, mozgásszegény életmód, a fiziológiás alvást rontó tevékenységek, stressz) és betegségeket is, melyek egyaránt lehetnek testi betegségek vagy mentális zavarok. Inszomnia és mentális zavarokAz utóbbi idők egyik legnagyobb elemszámú felmérése szerint (Sker és mtsai 1999) az alvási panaszokkal orvoshoz forduló betegek 57,4%-ának van valamilyen mentális zavara, 31,7%-a pedig depressziós. Különböző prospektív vizsgálatokban az alvászavar kb. 4-szeresére növeli a mentális zavarok kockázatát, legjelentősebben a depresszióét (3,95-39,8-szorosára) és a szorongásos zavarokét (1,97-6,30-szorosra) (Taylor és mtsai 2003). Az alvászavar növeli az alkohol-abúzus kockázatát is (Crum és mtsai 2004). A mentális zavaroknak tehát az inszomniás panaszok igen jelentős háttértényezőit képezik (Krystal és mtsai 2005). Mivel az epidemiológiai adatok és a klinikai tapasztalatok szerint is a depresszió a legjelentősebb inszomniához társuló mentális zavar, s mivel a depresszió a WHO előrejelzése szerint 2020-ra a második leggyakoribb munkaképesség-csökkenést okozó betegség lesz világszerte (Murray és Lopez 1996), ezzel az alábbiakban bővebben foglalkozunk. Inszomnia és depresszióJellegzetesen depresszióra utaló inszomnia tünetek a nehezített elalvás korai ébredéssel és az alvásminőség csökkenésével. A depresszív epizód alatt fontos alvásszerkezeti változások történnek. A REM-fázisok alatti szemmozgás-aktivitás fokozódik, az alvás kezdeti részében pedig megnő a REM-fázisok időtartama (durva leegyszerűsítéssel ez az alvásfázis felel az érzelmi folyamatok zavartalanságának fenntartásáért). Ugyanakkor igen jelentősen csökken a lassú hullámú alvás mennyisége is (szintén nagyon leegyszerűsítve ez a fázis felel a testi regenerációért), bár ez utóbbival kapcsolatban ellentétes adatok is napvilágot láttak (Riemann és mtsai 2001). Ezek az alvás vizsgálatára speciálisan alkalmas készülékkel (a poliszomnográffal) mérve akár egyfajta diagnosztikus jelek is lehetnének, de ennek használata igen bonyolult, ráadásul a normálértékek rendkívül nehezen megállapíthatók, mivel az alvásszerkezet fiziológiásan is nagy egyéni eltéréseket mutat. A gyakorlatban sokkal jelentősebb talán, hogy a napi (cirkadián) bioritmusban észlelhető zavarok – melyek legmarkánsabb tünete az alvászavar – fontos tünetei a depressziónak is. E szerint
A major depresszió kezelésére használt szerek túlnyomó többsége megváltoztatja az alvásszerkezetet. A hatások többnyire az alábbi két tényező egyikének dominanciájával írhatók le:
A REM szupressziós hatás a legtöbb heterociklusos vegyület, az SSRI-ok és a MAO-inhibítorok, de még az elektrokonvulzív kezelés hatásai között is szerepel. Következtében megnő a REM-nyomás és kúraszerű kezeléssel normalizálódhat a rendellenes REM eloszlás és főleg a szemmozgás-sűrűség. A lassú hullámú alvás serkentése az alvás mélyítése irányába hat, többnyire a 2-es típusú szerotonin-receptor antagonistáknak tulajdonítható. Úgy tűnik tehát, hogy a két fő alvási rendellenességet rendező szerek egyaránt pozitív hatással bírnak a betegek kedélyállapotára is. Az SSRI-k, mint leggyakrabban alkalmazott terápia esetén azt találjuk, hogy bár a depresszió egyéb tünetei sikeresen javulnak, gyakori reziduális tünetként megmarad az inszomnia (Lader 2007). Inszomnia és testi betegségekEgy szintén egyesült államokbeli, nagy elemszámú felmérésben a krónikus alvási elégtelenségben szenvedők körében szignifikánsan gyakrabban fordultak elő egyes testi problémák, mint a népesség többi részében. Ezek a testi problémák a következők voltak: magas vérnyomás (43,1%-os gyakorisággal), légzőszervi betegség (24,8%), urológiai problémák (19,7%), krónikus fájdalom (7,3%), gasztrointesztinális problémák (33,6%) (Taylor és mtsai, 2007). Az inszomnia fontos korai tünete lehet az agyi keringészavarral járó állapotoknak is (Káposzta és Rácz 2007). Inszomnia és glukóz metabolizmusAz utóbbi időben egyre nagyobb az érdeklődés a szénhidrát-anyagcsere és az alvás összefüggéseivel kapcsolatban. A megzavart alvás csökkenti a jóllakottságért felelős leptin szintjét és növeli az éhséget közvetítő ghrelin szintet, így növeli az étvágyat (Spiegel és mtsai 2004/1). Megzavarja továbbá a fiziológiás glukóz anyagcserét, csökkent glukóz toleranciához, nagyobb kalóriabevitelhez vezet (Spiegel és mtsai 1999, 2004/2). A laboratóriumi vizsgálatok mellett számos epidemiológiai vizsgálat talált összefüggést a túlsúlyosság és az alvásidő rövidsége között (Hasler és mtsai 2004, Meisinger és mtsai 2005, Spiegel és mtsai 2005). Úgy tűnik tehát, hogy a megzavart alvás számos mechanizmuson keresztül fokozza a 2-es típusú diabétesz kockázatát (Meisinger és mtsai 2005, Spiegel és mtsai 2005). Terápiás megfontolásokAz alvási elégtelenség hosszú távon is sikeres kezelése szempontjából legfontosabb szerepe az életmódváltozásnak és a napi bioritmus helyreállításának van, ugyanakkor az akut tünetek esetén a legtöbb esetben egyéb kezelés is szükséges. Első lépésként legfontosabb az esetleges alapbetegségek felismerése és ellátása (sok esetben a beteg vezető tünete az alvászavar, hiszen ennek van az életminőséget leginkább rontó hatása, a háttérben azonban sokszor pszichiátriai vagy belgyógyászati betegséget tárhatunk fel, pl. depresszió, kezeletlen vagy rosszul beállított hypertonia). Második lépés a nem gyógyszeres kezelési módok bevezetése, szükség esetén a gyógyszeres terápia. Ez utóbbi azonban csak átmeneti megoldás lehet. A cél az, hogy a beteg ne csak gyógyszerrel, hanem a nélkül is jól aludjon. Életmód tanácsadásAz életmód tanácsadás az alvást és cirkadián ritmust rontó tényezők kiiktatására és az ezeket elősegítő életmódváltozások bevezetésére irányul. Az egészséges életmód kialakítását célzó általános tanácsok (rendszeres testmozgás, megfelelő, rendszeres táplálkozás, a hétköznapi stressz megfelelő kezelése, a rendszeres pihenés és társas tevékenység) egyaránt fontosak az alvási elégtelenség megelőzésében és kezelésében, valamint diabéteszben és a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésében. Ezen kívül külön hangsúlyt kell fektetni a napi rendszeresség kialakítására. A felkelések, lefekvések és étkezések többé-kevésbé ugyanabban az időpontban történjenek mindig, és ezt a ritmust ne szakítsuk meg alkalmanként beiktatott nappali szunyókálással. Ez utóbbi gyakori alvási elégtelenség esetén, a nappali fáradtság kompenzálására irányul, de összezavarja a napi ritmust, rontja a következő éjszaka alvási hatékonyságát, így egyik fenntartó oka a tüneteknek és szerepet játszhat az alvási elégtelenség krónikussá válásában. A tanácsadás másik fő területe az elalvási helyzet, ill. a közvetlenül az alvással kapcsolatos viselkedések optimalizálása és az optimális alvási környezet megteremtése (alváshigiénés tanácsadás). Nagyon fontos hogy a tanácsadási folyamat minél inkább a beteg személyére és lehetőségeire szabott legyen, fokozatosan és kis lépésekben történjen. A megfelelő alváshigiéné 3-4 hét alatt kiépíthető, az egészséges életmód kialakításához azonban ennél sokkal hosszabb időre van szükség. A legfontosabb alváshigiénés tanácsokat az I. táblázatban foglaltuk össze (Purebl és Székely 2008).
Tanácsadás, pszichoterápia, egyéb nem gyógyszeres kezelési módokA tanácsadás és pszichoterápia az alvási elégtelenség néhány lényeges jelenségét próbálja meg pozitívan befolyásolni, így az elalvási helyzetben jelentkező éberségi szint-növekedést és az alvási helyzet teljesítményhelyzetté válását, az alvászavar és következményei miatti aggódást („vajon ma megy-e majd az alvás?”), valamint azokat az alvás érdekében, vagy kialvatlanság ellenében végzett tevékenységeket, melyek az alvási hatékonyságot végül rontják (Purebl és Novák 2000, Wang és mtsai 2005). Jelentősége a krónikus alvászavarok esetén a legnagyobb (Estivill és mtsai 2003, Witman 2005, Purebl 2006, Bánki M. és Purebl 2006), hiszen sok krónikus alvászavarban szenvedő beteg a lehető összes altatószert kipróbálta már. Másodlagos inszomniák esetén pedig jól kiegészíti az alapbetegség kezelését. A pszichoterápia fontos célpontja lehet a hétköznapi stressz és az ezzel való megbirkózás is, mely gyakran fontos szerepet játszik az alvászavarok fenntartásában. Hasznos nem gyógyszeres kezelési mód lehet még a tapasztalt szakember által végzett alváskorlátozás, mely során az alvási időt a beteg személyes bioritmusának megfelelően egy meghatározott rendszerben korlátozzuk, valamint a fényterápia is. Fényterápia során 2000 vagy nagyobb lux fényerejű teljes vagy kék spektrumú fényt alkalmazunk. Elsősorban akkor használjuk, ha az alvásfázisok a normál napi ritmuson belül eltolódtak, vagy szélsőségesen rendszertelenek (pl. váltott műszak esetén). Fontos tudnunk, hogy a fényterápia nem mellékhatás-mentes beavatkozás, alkalmazása körültekintést igényel. Bipoláris betegeknél mániás állapotot provokálhat, de kiválthat epilepsziás rohamot is, valamint fotoszenzitizáló gyógyszerek esetén nem alkalmazható (Perlis és mtsai 2005). Gyógyszeres kezelésA gyógyszeres kezelés során részben altatószereket, részben az alvást elősegítő, de más gyógyszertani csoporthoz tartozó gyógyszereket alkalmazunk. A gyógyszeres kezelést is rendkívül gondos, a háttértényezők, háttérbetegségek feltárását végző anamnézis-felvétel előzze meg. Fontos tisztázni azokat a gyógyszereket vagy gyógyhatású készítményeket is, melyeket a betegek korábban már megpróbáltak alkalmazni, illetve rá kell kérdezni a pszichofarmakológiailag aktív szerek szedésére, hiszen számos pszichofarmakon az alvásszerkezetet negatívan befolyásolja. Altatószerek Az altatószerek használatával kapcsolatban az alábbi alapelveket lényeges rögzítenünk (Estivill és mtsai 2003, Purebl 2006, Bánki M. és Purebl 2006).
Melatonin, melatonin származékok, melatonin agonisták Kiterjedten használt szer az alvási elégtelenség kezelésére a melatonin is, mely azonban elsősorban az alvási fázis időzítésére és így a cirkadián ritmus zavarok (eltolódott alvás fázis, váltott műszak vagy időzónaváltás miatti alvászavarok) kezelésére alkalmas. Hátránya rövid felezési ideje. A közeljövőben ugyanakkor küszöbön áll módosított felszívódású melatonin, vagy melatonin receptor agonista szerek bevezetése Európában is. Ezek a szerek a cirkadián ritmus újraidőzítésén keresztül fejtik ki hatásukat az alvásra. Az agomelatin pedig (mely a melatonin és szerotonin rendszereken egyaránt hat) az alvásra gyakorolt kedvező hatásán túl az antidepresszívumok új generációját képviseli, és egyben új szemléletet jelent a depresszió kezelésében (Rouillon 2006). A melatonin származékok és melatonin agonisták alvási elégtelenségben való alkalmazásával kapcsolatban az eddigi vizsgálatok igen kedvező tapasztalatokról számolnak be. A módosított felszívódású melatonin, és a melatonin agonisták forgalomba hozatala a legtöbb európai országban még nem történt meg, így az inszomniában való alkalmazásuk helyét a mindennapi gyakorlatban a közeljövő szélesebb körű vizsgálatai határozzák majd meg. Egyéb gyógyszerek az alvási elégtelenség kezelésében Néhány, „alvásszerkezet-barát” antidepresszívumot kiterjedten alkalmaznak az alvási elégtelenség kezelésére. Ezek a trazodon, valamint a mirtazapin. Bár a klinikai tapasztalatok kedvezőek, különösen a krónikus és/vagy hangulatzavarral társult inszomniák esetén, hatékonyságukat és az alvászavarok kezelésében betöltött helyüket további kutatásoknak kell tisztázni, mellékhatásaik figyelembe vételével (Estivill és mtsai 2003, Purebl 2006, Bánki M. és Purebl 2006). Az inszomia kezelésére nem javasolt szerek Egyéb szerek alkalmazása az alvási elégtelenség kezelésére (antipszichotikumok, antihisztaminok, barbiturátok, glutetimid, klometiazol, meprobamát) nem javasolt, annak ellenére, hogy ezek inszomniában való alkalmazásával sajnos még ma is gyakran találkozunk. Hatásuk az alvás folyamatára általában negatív, az alvászavarra legalább is kétséges, kockázat/haszon arányuk kedvezőtlen. Ezen szerek használata alvási elégtelenségben csak akkor fogadható el, ha az indikációs területüknek megfelelő alapbetegség is fennáll.
KonklúziókAz alvás minősége az életminőség és jól-lét egyik legfontosabb indikátora, és láthattuk, hogy az alvászavar ezért számos kedvezőtlen fiziológiai változás elindítója lehet. A megzavart alvás önmagában is számos betegség kockázati tényezőjévé válhat, vagy ezek lefolyását ronthatja. Az alvászavar kezelése tehát prevenció: mind a pszichés, mind a szomatikus egészségügyi kockázatot csökkenti. További szerencsés előny, hogy az alvászavarokban javasolt életmódváltozások jelentős része az általános testi egészség, különösen pedig a metabolikus zavarok és a szív- és érrendszeri betegségek megelőzése és kezelése szempontjából is hasznos. Így az egyébként is gyakran társuló nagy népegészségügyi jelentőségű civilizációs betegségek komplex módon, együtt kezelhetőek. Az alvászavar nem megfelelő kezelése a prevenció helyett viszont további kockázatnövekedést eredményez. IrodalomAz 1-23. sz. irodalom az MGYT honlapján (www.mgyt.hu) elérhető és kérésre a szerkesztőség az érdeklődőknek megküldi. Irodalom1. Bánki, M. Cs, Purebl, Gy.: A felnőttkori inszomnia kezelési lehetőségei. In: A pszichiátriai kórképek kezelése. A Szakmai Kollégium és a Tudományos Társaság útmutatója. Szerk.: Németh, A. Docindex. Documed. 2006. 2. Bódizs, R.: Alvásszabályozás és hipnotikumok: a benzodiazepin-receptor agonisták hatásai. Neuropsychopharmacologia Hungarica 8. 113-125. (2006) 3. Crum R.M., Storr C.L., Chan Y.F., Ford D.E.: Sleep Disturbance and Risk for Alcohol-Related Problems Am J Psychiatry 161. 1197-1203 (2004) 4. Hohagen F., Rink K., Schramm E. és mtsaik: Prevalence and treatment of insomnia in general practice: a longitudinal study. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 242. 325-36 (1993) 5. Káposzta Z., Rácz K.: Insomnia és cerebrális hypoperfusio. Orv. Hetil. 148. 2163-66 (2007). 6. Köves P.: Az alvás- és ébrenléti zavarok epidemiológiája. In.: Novák M (szerk): Az alvás- és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája.. Okker Kiadó. Budapest, 2000. 7. Krystal A.D., Thakur M., McCall V.W.: Psychiatric disorders and sleep. In: Carney P.R., Berry R.B., Geyxer J.D. (eds): Clinical sleep disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA. 2005. 8. Lader M.: Limitations of current medical treatments of depression: disturbed circadian rhythm as a possible therapeutic target. European psychopharmacology 17. 743-755 (2007). 9. Meisinger C., Heier M., Loewel H., and the MONICA/KORA Cohort Study. Sleep disturbance as a predictor of type 2 diabetes mellitus in men and women from the general population. Diabetologia 48. 235-241 (2005). 10. Murray, C.J.L., Lopez, A.D.: Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 349. 1498-1054 (1997). 11. Nau S.D., Lichstein K.L.: Insomnia: Causes and treatments. In: Carney P.R., Berry R.B., Geyxer J.D. (eds): Clinical sleep disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA 2005. 12. Purebl Gy., Novák M.: Az insomniák nem gyógyszeres kezelési módszerei In: Az alvás- és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája, szerk: Novák M., Okker Kiadó 2000. 13. Purebl Gy.: Az alvászavarok gyógyszeres kezelése. In. Fókuszban a neurológia és pszichiátria. Szerk: Bánki M. Cs., Bereczki D., Melinda Kiadó Budapest, 2006. 14. Purebl Gy., Székely E.: Életrevaló útravaló. Önsegítő kalauz az egészséges életmódhoz. DIMENZIÓ Egészségpénztár, Budapest. 2008. 15. Riemann D., Berger M., Voderholzer U.: Sleep and depression – results from psychobiological studies: an overview. Biol Psychol 57. 67-103 (2001) 16. Rouillon F.: Efficacy and tolerance profile of agomelatine and practical use in depressed patients. Int. Clin. Psychopharmacol. 21 (suppl) 531-535 (2006) 17. Skaer T.L., Robison L.R., Sclar D.A., Galin R.S.: Psychiatric Comorbidity and Pharmacological Treatment Patterns Among Patients Presenting With Insomnia Clin Drug Invest 18(2). 161-167 (1999) 18. Spiegel K., Leproult R., van Cauter E.: Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet 354. 1435-1439 (1999) 19. Spiegel K., Leproult R., L. Hermite-Baleriaux M., Copinschi G., Penev P.D., van Cauter E.: Leptin levels are dependent on sleep duration:relationships with sympathovagal balance, carbohydrate regulation, cortisol and thyreotropin. J. Clin. Endocrinol. Metab. 89. 5762-5771 (2004) 20. Spiegel K., Tasali E., Penev P.D., van Cauter E.: Brief communication: sleep curtailment in healthy young men is associated with decreased leptin levels, elevated leptin levels and increased hunger and appetite. Ann. Ingtern. Med. 141. 846-850 (2004) 21. Spiegel K., Knutson K., Leproult R., Tasali E., van Cauter E.: Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and Type 2 diabetes. J. App. Pshysiology 99. 2008- 2019 (2005) 22. Taylor D.J., Mallory L.J., Lichstein K.L., Durrence H.H., Riedel B.W., Bush A.J.: Comorbidity of chronic insomnia with medical problems. Sleep. 30(2). 213- 218 (2007) 23. Taylor D.J., Lichstein K.L., Durrence H.H.: Insomnia as a health risk factor. Behav. Sleep Med..1. 227- 47 (2003) 24. Turek F.W.: From circadian rhythms to clock genes in depression. Int. Clin. Psychopharmacol. 22 Suppl 2: S1-8, (2007 Oct.) |
