8 jegyű vizsgálati azonosító:
HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT
Kérdőívhez és későbbi megkereséshez
A jelen vizsgálat címe: Semmelweis Study – prospektív munkahelyi kohorsz vizsgálat
Köszönjük, hogy elolvasta a Semmelweis Study tájékoztató anyagait. Kérjük, olvassa el ezt a Beleegyező Nyilatkozatot. A kérdőívben való részvétel és feltételeinek elfogadása, és a későbbi megkeresésbe való beleegyezése esetén x-je be a megfelelő kockákat és írja alá a nyilatkozatot.
Alulírott aláírásommal kijelentem, hogy:
- A Semmelweis Study tájékoztató leveleit és anyagait megkaptam és elolvastam, továbbá kérdéseket tehettem fel a kutatásról.
- Elegendő idő állt rendelkezésemre, hogy átgondoljam a vizsgálatban való részvételt.
- Elfogadom az Adatkezelési Tájékoztatót.
- Megértettem, hogy a kérdőívet vagy annak bármely részét, bármikor, minden indoklás nélkül abbahagyhatom, ezt szóban vagy írásban jelezve, és ez nem befolyásolja törvényes jogaimat.
- Megértettem, hogy a kérdőívre adott válaszaimat a részletes tájékoztató levélben leírtak szerint felhasználhatják.
- Megértettem és hozzájárulok, hogy a jelen Hozzájárulási Nyilatkozat keretében megadott személyes adataimat:
- Információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, valamint az Európai Parlament és a Tanács (EU) 2016/679 rendelete (2016. április 27.) – a természetes személyeknek a személyes adatok kezelése tekintetében történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról, valamint a 95/46/EK rendelet hatályon kívül helyezéséről (általános adatvédelmi rendelet, GDPR) előírásainak megfelelően kezelje jelen nyilatkozat keltétől számított 50 évig vagy visszavonásig;
- Kizárólag a kutatási azonosító számommal azonosítsák;
- A tájékoztató levelekben és az adatkezelési tájékoztatóban részletezettek szerint kutatási célokra a Semmelweis Study kutatási képviselői és kutatói megkapják, megtekintsék és feldolgozzák;
- Személyazonosításra alkalmatlan módon az engedélyező hatóság megtekintse és ellenőrizze, és a központi vagy helyi etikai bizottságok megtekintsék;
- Személyazonosításra alkalmatlan módon elküldjék az engedélyező hatóságoknak, és
- Személyazonosításra alkalmatlan módon kutatási célra elérhetővé tegyék nemzetközi összehasonlító vizsgálatokhoz.
- Beleegyezem, hogy későbbi időpont(ok)ban is felkereshetnek, hogy ezzel vagy más hasonló alvizsgálattal kapcsolatban beleegyezést vagy hozzájárulást kérjenek tőlem.
- A fentiek szerint Önként és befolyásolástól mentesen, beleegyezem a jelen kutatás kérdőíves adatfelvételében való részvételbe.
- Kifejezetten engedélyezem, hogy a Semmelweis Study vizsgálati részéhez szükséges időpontegyeztetés és az egészségügyi rendszerben keletkező adataimhoz való hozzáférés engedélyezése céljából a lenti elérhetőségen megkereshessenek.
A jelen dokumentum aláírásával beleegyezem a Semmelweis Study kérdőíves adatfelvételében való részvételbe, a tájékoztató levélben és jelen hozzájáruló nyilatkozatban részletezettek szerint.
Név (nagybetűvel): _______________________________________________
Anyja neve: _____________________________________________________
Születési helye és ideje: ____________________________________________
Lakcíme: ________________________________________________________
A vizsgálati személy elérhetősége:
E-mail:__________________________________________________
Telefon (mobil):___________________________________________
Telefon (munkahelyi):______________________________________
Dátum (saját kézírással): ____________, év: _____, hó: _________nap: ______
Aláírás (a vizsgálati személy saját kézírásával):__________________________