Hozzájáruló Nyilatkozat – Műszeres vizsgálatok

8 jegyű vizsgálati azonosító:

 HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT  

Műszeres vizsgálatokhoz és későbbi megkereséshez  

A jelen vizsgálat címe: Semmelweis Study -  prospektív munkahelyi kohorsz kutatás  

 Alulírott kijelentem, hogy:   

• A tájékoztató leveleket megkaptam, elolvastam és megértettem.  
• A vizsgálatok megkezdését megelőzően a kutatás erre kijelölt személyétől személyesen tájékoztatást és kérdéseimre kielégítő választ kaptam.   
• Elegendő idő állt rendelkezésemre, hogy átgondoljam a vizsgálatokban való részvételi szándékom.   
• Megértettem, hogy a vizsgálatokat vagy annak bármely részét, bármikor, indoklás nélkül abbahagyhatom, ezt szóban vagy írásban jelezve, és ez nem befolyásolja törvényes jogaimat.  
• Megértettem, hogy a vizsgálatok kizárólag kutatási célból történnek.   
• Önként és befolyásolástól mentesen hozzájárulok és beleegyezem a tájékoztatókban részletezett vizsgálatokban való részvételbe az alábbiak szerint:  

•  Megértettem, hogy a mintákat személyazonosításra alkalmatlan módon, a kutatási azonosítóval, kizárólag a részletes tájékoztatóban, valamint az Adatkezelési Tájékoztatóban írtak szerint kutatási céllal kezelik és tárolják további (nem genetikai) felhasználás céljára.      

 Az összes lenti vizsgálatba való beleegyezés esetén tegyen X-et ide:  

 Jelölje X-el beleegyezését egy-egy vizsgálatba, ha nem egyezik bele az összes lenti vizsgálatba.  

• Beleegyezem, hogy az alábbi eredményeket a Semmelweis Study részemre lezárt borítékban megküldje: vérnyomás, súly, BMI, koleszterin, vércukor, eGFR. Megértettem, hogy kóros eredmények esetén a háziorvosomnak szóló levelet is mellékelnek az eredmények mellé, amelyet elvihetek a háziorvosomnak.  

• Kijelentem, hogy a vizsgálatok kockázatait megértettem, a vizsgálatokat végző szakértőkkel minden olyan információt megosztottam, amelynek birtokában dönthetnek arról, hogy egy vizsgálat negatív hatással lehet rám.   

  Megértettem és hozzájárulok, hogy a vizsgálatok keretében gyűjtött személyes adataim:  

• Információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, valamint az Európai Parlament és a Tanács (EU) 2016/679 rendelete (2016. április 27.) – a természetes személyeknek a személyes adatok kezelése tekintetében történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról, valamint a 95/46/EK rendelet hatályon kívül helyezéséről (általános adatvédelmi rendelet, GDPR) előírásainak megfelelően, különösen a GDPR 9. cikk, 2. (j) bekezdést a tudományos és történelmi kutatási célból vagy statisztikai célból szükséges közérdekű archiválás vonatkozásában jelen nyilatkozat keltétől számított 50 évig vagy visszavonásig   
• A kutatási azonosító számommal kezeljék kivéve az adatkezelési tájékoztatóban részletezett eseteket;  
• A tájékoztató levelekben és az adatkezelési tájékoztatóban részletezettek szerint kutatási célokra a Semmelweis Study képviselői és kutatói kutatási célokból megtekintsék, hozzáférjenek és feldolgozzák;   
• Személyazonosításra alkalmatlan módon az engedélyező hatóság megtekintse és ellenőrizze, és a központi vagy helyi etikai bizottságok megtekintsék;   
• Személyazonosításra alkalmatlan módon megküldjék a vizsgálatot engedélyező hatóságoknak, és   
• Személyazonosításra alkalmatlan módon elérhetővé tegyék kutatási céllal, nemzetközi összehasonlító vizsgálatokhoz. 

•  Megértettem és hozzájárulok, hogy a kutatás szervezői későbbi időpont(ok)ban is felkereshetnek az alább megadott elérhetőségeken, hogy jelen vagy más hasonló vizsgálattal kapcsolatban engedélyt kérjenek tőlem.    

• A tájékoztató levelek és a Hozzájáruló nyilatkozat egy-egy eredeti példányát megkaptam megőrzésre.    

A jelen dokumentum aláírásával beleegyezem a Semmelweis Study vizsgálataiban való részvételbe, a tájékoztató levelekben és a beleegyező nyilatkozatban részletezettek szerint.  

NÉV és TAJ szám: __________________________________________________  

Anyja neve: __________________________________________________  

Születési helye és ideje: ___________________________________________________  

Lakcíme:   ___________________________________________________  

Elérhetősége későbbi megkeresési céllal:  

E-mail:_____________________________________________  

Telefon (mobil):_____________________________________  

Telefon (munkahelyi):__________________________________  

Dátum (a vizsgálati személy saját kézírásával): ____________, év: _____, hó: ____________nap: ______  

Aláírás (a vizsgálati személy saját kézírásával): _________________________________________________

A tájékoztatást végző személy tölti ki!

A tájékoztatást adó személy neve: __________________________

A tájékoztatást adó személy beosztása:  ______________________

  Dátum (a tájékoztatást adó saját kézírásával): __________, év: ______, hó: ______nap: ______  

A tájékoztatást adó aláírása:____________________________________________