8 jegyű vizsgálati azonosító:
HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT
A Semmelweis Study keretében végzett molekuláris genetikai vizsgálat céljából történő mintavételhez
A jelen vizsgálat címe: Semmelweis Study – prospektív munkahelyi kohorsz vizsgálat
Köszönjük, hogy elolvasta a Semmelweis Study Részletes Tájékoztatót, valamint a genetikai vizsgálatról szóló Tájékoztatót. Kérjük, olvassa el jelen molekuláris genetikai vizsgálat céljából történő mintavételhez Hozzájáruló Nyilatkozatot, és aláírásával járuljon hozzá a Semmelweis Study tudományos célkitűzéseihez.
Természetesen amennyiben Ön nem szeretne mintát adni, akkor döntését tiszteletben tartjuk, mely nincs hatással a kutatás egyéb elemeire.
Alulírott aláírásommal kijelentem, hogy:
- Megértettem és hozzájárulok, hogy a jelen beleegyezési nyilatkozat keretében megadott személyes adataimat:
- Információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, valamint az Európai Parlament és a Tanács (EU) 2016/679 rendelete (2016. április 27.) – a természetes személyeknek a személyes adatok kezelése tekintetében történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról, valamint a 95/46/EK rendelet hatályon kívül helyezéséről (általános adatvédelmi rendelet, GDPR) előírásainak megfelelően kezelje jelen nyilatkozat keltétől számított 50 évig vagy visszavonásig;
- Kizárólag a kutatási azonosító számommal azonosítsák;
- A tájékoztató levelekben és az adatkezelési tájékoztatóban részletezettek szerint kutatási célokra a Semmelweis Study kutatási képviselői és kutatói megkapják, megtekintsék és feldolgozzák;
- Személyazonosításra alkalmatlan módon az engedélyező hatóság megtekintse és ellenőrizze, és a központi vagy helyi etikai bizottságok megtekintsék;
- Személyazonosításra alkalmatlan módon elküldjék az engedélyező hatóságoknak, és
- Személyazonosításra alkalmatlan módon kutatási célra elérhetővé tegyék nemzetközi összehasonlító vizsgálatokhoz.
- Beleegyezem, hogy későbbi időpont(ok)ban is felkereshetnek, hogy ezzel vagy más hasonló alvizsgálattal kapcsolatban beleegyezést vagy hozzájárulást kérjenek tőlem.
- Hozzájárulok, hogy a levett biológiai mintákat kutatási célból lefagyaszthassák, és tárolják.
- A Hozzájáruló Nyilatkozatot, valamint a molekuláris genetikai vizsgálatokról szóló Tájékoztatót, valamint a Semmelweis Study egészét bemutató részletes Tájékoztatót elolvastam, kérdéseket tehettem fel, erre a felvilágosítást adó személy számomra kielégítő válaszokat adott.
- Kijelentem, hogy a kutatási célú genetikai / biológiai mintavételhez történő hozzájárulásom a vonatkozó tájékoztatást vagy az arról való lemondást követően önként, befolyástól mentesen adom meg, annak tudatában, hogy azt bármikor, szóban vagy írásban, indokolás nélkül visszavonhatom.
- Az olvasottakat megértettem, így hozzájárulok ahhoz, hogy tőlem – előre meghatározott és általam elfogadott céllal – mintát vegyenek kutatási célú genetikai vizsgálat elvégzésére. Hozzájárulok a tájékoztatóban megjelölt mennyiségű és minőségű minta vételéhez, az eredmények és az adataim kutatási célú felhasználásához.
Név (nagybetűvel): __________________________________________________
Anyja neve: ______________________________________________________
Születési helye és ideje: _____________________________________________
Lakcíme: _______________________________________________________
Dátum: _________________________________________________________
A vizsgálati személy aláírása: ________________________________________