8 jegyű vizsgálati azonosító:
Hozzájáruló Nyilatkozat
Molekuláris genetikai diagnosztikához való felhasználásra és Semmelweis Egyetem Biobankban történő tárolásba, valamint a biológiai minta kutatási célokra történző felhasználáshoz
A résztvevő neve:_________________________
Születési ideje:___________________________
TAJ száma:_______________________________
A tőlem vett vérből/ biológiai mintából DNS, RNS, plazma izolálható és az ahhoz tartozó adatok személyazonosító adataimmal együtt kódolt formában vagy pszeudonimizált formában vagy anonimizált módon (kérjük a megfelelő részt aláhúzni) tárolhatók. A későbbiekben ebből a biológiai mintából genomikai vizsgálatok végezhetők.
A vizsgálatok célja: Öregedéssel összefüggő, gyakori betegségekre (diabétesz, magas vérnyomás, kardiovaszkuláris betegségek, stroke, szarkopénia, stb.) hajlamosító genetikai variánsok azonosítása.
A molekuláris biológiai vizsgálat segítségével a fenti betegségre hajlamosító rizikótényezők, vagy az egyes gyógyszerek hatékonyságát, mellékhatásait befolyásoló genetikai faktorok állapíthatók meg.
Tudomásul vettem, hogy a vizsgálat eredménye nem szolgáltat megfelelő információt az alábbi okok, ill. azok kombinációja esetén. l) meghatározó családtagok hiányzó vér vagy szövetmintája; 2) a rendelkezésre álló genetikai markerek nem informatívak; 3) technikai okok.
Abban az esetben, ha egészségi állapotom / jövőbeli betegségeim vonatkozásában a kutatások releváns információkat eredményeznek:
Kérjük X-el jelölje be az Ön számára megfelelő részt!
– kérem annak közlését
– nem kérem annak közlését
A vér/szövetminta: (Kérjük jelölje be az Ön számára megfelelő részt!)
– molekuláris biológiai diagnosztikai,
– kutatási és
– minőségfejlesztési célokra való felhasználásába beleegyezem.
A genetikai minták és az ebből nyert adatok a Semmelweis Egyetem Biobank Hálózatában kerülnek tárolásra a megfelelő biztonsági és adatvédelmi rendelkezések mellett. A Biobank Hálózat az Ön azonosító adatait nem kezeli, azok a Semmelweis Egyetem Megelőző Orvostani és Népegészségtani Intézetében kerülnek tárolásra, a minták azonosítása minden esetben pszeudonimizált formában történik.
Beleegyezem abba, hogy biológiai mintáimat a Semmelweis Egyetem Biobank Hálózat vagy más molekuláris biológiai laboratórium a megfelelő adatvédelem mellett kutatási, metodikai fejlesztési, minőségfejlesztési célokra felhasználja, amennyiben megfelelő kutatásetikai engedéllyel rendelkezik. Tudomásul veszem, hogy a személyemet illető információk bizalmasan kezelendők. Személyes adataimat a Semmelweis Egyetem Megelőző Orvostani és Népegészségtani Intézet nem bocsájthatja más intézet rendelkezésére addig, amíg arról külön írásban nem nyilatkozom.
A beleegyezésemet jogomban áll bármikor visszavonni további indoklás, ill. bármiféle, a jövőbeni orvosi ellátásomat érintő hátrányos következmény nélkül. Ezt írásban tehetem meg. Tudomásul veszem, hogy a biológiai mintám kutatásban ill. fejlesztésben való részvételéért anyagi juttatásban nem részesülök.
Az Ön aláírása azt jelzi, hogy elolvasta a betegtájékoztatót, megértette azt és ezen információk elfogadásával vesz részt a molekuláris genetikai vizsgálatban, ill. a biobankban. A biológiai mintát a Semmelweis Egyetem minimum 5 évig térítésmentesen őrzi, és bármikor az Ön rendelkezésére bocsátja, ha arra egyéb betegség vonatkozásában szüksége lenne. A beleegyezés nem mentesíti a vizsgálókat, az érintett intézetet a jogi és szakmai felelősség alól. Ha további információra van szüksége a fenti témát illetően, forduljon bizalommal kezelő orvosához, genetikai tanácsadójához.
A beteg vagy törvényes képviselőjének aláírása:________________________
A tanú aláírása: _________________________________________________
A felvilágosítást nyújtó orvos neve: _________________________________
A felvilágosítást nyújtó orvos aláírása:_______________________________
Dátum: ________________________