8 jegyű vizsgálati azonosító:

HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT

Kérdőívhez és későbbi megkereséshez

 

A jelen vizsgálat címe: Semmelweis Study – prospektív munkahelyi kohorsz vizsgálat

 

Köszönjük, hogy elolvasta a Semmelweis Study tájékoztató anyagait. Kérjük, olvassa el ezt a Beleegyező Nyilatkozatot. A kérdőívben való részvétel és feltételeinek elfogadása, és a későbbi megkeresésbe való beleegyezése esetén x-je be a megfelelő kockákat és írja alá a nyilatkozatot.

 

Alulírott aláírásommal kijelentem, hogy:

  • A Semmelweis Study tájékoztató leveleit és anyagait megkaptam és elolvastam, továbbá kérdéseket tehettem fel a kutatásról.
  • Elegendő idő állt rendelkezésemre, hogy átgondoljam a vizsgálatban való részvételt.
  • Elfogadom az Adatkezelési Tájékoztatót.
  • Megértettem, hogy a kérdőívet vagy annak bármely részét, bármikor, minden indoklás nélkül abbahagyhatom, ezt szóban vagy írásban jelezve, és ez nem befolyásolja törvényes jogaimat.
  • Megértettem, hogy a kérdőívre adott válaszaimat a részletes tájékoztató levélben leírtak szerint felhasználhatják.
  • Megértettem és hozzájárulok, hogy a jelen Hozzájárulási Nyilatkozat keretében megadott személyes adataimat:
  • Információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, valamint az Európai Parlament és a Tanács (EU) 2016/679 rendelete (2016. április 27.) – a természetes személyeknek a személyes adatok kezelése tekintetében történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról, valamint a 95/46/EK rendelet hatályon kívül helyezéséről (általános adatvédelmi rendelet, GDPR) előírásainak megfelelően kezelje jelen nyilatkozat keltétől számított 50 évig vagy visszavonásig;
    • Kizárólag a kutatási azonosító számommal azonosítsák;
    • A tájékoztató levelekben és az adatkezelési tájékoztatóban részletezettek szerint kutatási célokra a Semmelweis Study kutatási képviselői és kutatói megkapják, megtekintsék és feldolgozzák;
    • Személyazonosításra alkalmatlan módon az engedélyező hatóság megtekintse és ellenőrizze, és a központi vagy helyi etikai bizottságok megtekintsék;
    • Személyazonosításra alkalmatlan módon elküldjék az engedélyező hatóságoknak, és
    • Személyazonosításra alkalmatlan módon kutatási célra elérhetővé tegyék nemzetközi összehasonlító vizsgálatokhoz.
  • Beleegyezem, hogy későbbi időpont(ok)ban is felkereshetnek, hogy ezzel vagy más hasonló alvizsgálattal kapcsolatban beleegyezést vagy hozzájárulást kérjenek tőlem.  

 

  • A fentiek szerint Önként és befolyásolástól mentesen, beleegyezem a jelen kutatás kérdőíves adatfelvételében való részvételbe.
  • Kifejezetten engedélyezem, hogy a Semmelweis Study vizsgálati részéhez szükséges időpontegyeztetés és az egészségügyi rendszerben keletkező adataimhoz való hozzáférés engedélyezése céljából a lenti elérhetőségen megkereshessenek.

A jelen dokumentum aláírásával beleegyezem a Semmelweis Study kérdőíves adatfelvételében való részvételbe, a tájékoztató levélben és jelen hozzájáruló nyilatkozatban részletezettek szerint.

 

Név (nagybetűvel): _______________________________________________

Anyja neve: _____________________________________________________

Születési helye és ideje: ____________________________________________

Lakcíme: ________________________________________________________

 

A vizsgálati személy elérhetősége:

E-mail:__________________________________________________

Telefon (mobil):___________________________________________

Telefon (munkahelyi):______________________________________

 

Dátum (saját kézírással): ____________, év: _____, hó: _________nap: ______

 

Aláírás (a vizsgálati személy saját kézírásával):__________________________