A Cardiovascularis Centrum

Nemrég hozták nyilvánosságra a szívinfarktusos betegek kezelésének eredményességi mutatóit. Egyelőre nem nevezi meg az OEP az intézményeket, így nem azonosítható, hogy mely ellátóhely milyen adatokat tud felmutatni. Kíváncsiak voltunk arra, vajon az érintettek, vagyis a szakma hogyan viszonyul a megjelentetett adatokhoz, és az adatgyűjtés ilyen formájához. Az indikátor rendszer fogadtatása összességében pozitív a kardiológusok körében, a Kardiológiai Szakmai Kollégium előzetes véleményében támogatta a rendszert, amely szerintük is fontos üzeneteket fogalmazott meg a szakma számára – mondja elöljáróban dr. Merkely Béla, az Ér- és Szívsebészeti Klinika Cardiovascularis Centrumának, tehát a központi régió öt sürgősségi ellátóhelye egyikének vezetője.

Merkely doktor szerint a felmérés legnagyobb értéke, hogy fontos alapadatokat ad az infarktus hazai ellátásával kapcsolatban: az infarktus halálozása 20 % körül mozog évek óta, a nők halálozása rosszabb, mint a férfiaké, a mortalitás életkortól függ és alacsony kezelt esetszám esetén magasabb halálozással kell számolni. Ezen adatok összehasonlíthatók olyan szervezett infarktus ellátási modell eredményeivel, mint amilyen például. a fővárosi ST-elevációs ügyelet. A kollégium intervencionális szakcsoportjának véleménye ugyanakkor megfogalmazza azt is, hogy ez a rendszer nem alkalmas arra, hogy közvetlenül mérje egy adott ellátóhely infarktus ellátásban nyújtott teljesítményét.

A hazai infarktuskezelés eredményessége elmarad az uniós átlagtól, miközben a szívinfarktusok száma is magasabb az európai átlagnál – szögezi le Merkely doktor. Ugyanakkor a sürgősségi ST-elevációs infarktust ellátó katéteres centrumok túlélési mutatói semmivel sem rosszabbak, mint az Európai Unió hasonló centrumaiban. A teljes képhez hozzátartozik az is, hogy a hospitális halálozás kevesebb mint a felét teszi ki az összes szívinfarktus okozta haláloknak. A prehospitális halálozási adatok természetszerűleg nem jelennek meg az indikátor rendszerben, hiszen az csak a kórházi halálokat veszi számba.

Differenciált kimutatás kell

A felmérésben szereplő számadatok értelmezéséhez, és az ellátóhelyek teljesítményének korrekt összevetéséhez szükséges, hogy az indikátor rendszer a kezelt szívinfarktusok típusai szerinti adatokat jelenítse meg és hasonlítsa össze. Nem mindegy ugyanis, hogy az infarktusos beteg hány éves, milyen nemű, a szívkatasztrófát követően 12 órán belül, vagy azon túl kerül az ellátó helyre és, hogy sokkos-e. A kardiogén sokkos betegek halálozása adott esetben 10-szerese a nem sokkosokénak. Mindezek a tényezők szakirodalomban is ismert módon alapvetően befolyásolják a mégoly hatékony beavatkozás sikerét, tehát indokolt a figyelembe vételük.

Dr. Merkely Béla a műtőben

Kibúvók

Nyilvánvaló – folytatja Merkely Béla, hogy a szervezett ST-elevációs centrum, amelyik fogadja a legrosszabb életesélyű beteget is, sokkal rosszabb statisztikát fog produkálni, mint amelyik nem fogadja például a 12 óránál régebben bekövetkezett sokkos infarktust elszenvedett olyan beteget, aki ráadásul idős. A jelenlegi szabályozási szisztémában minden további nélkül megteheti az adott ellátóhely, hogy ilyen rossz életeséllyel rendelkező beteget nem vesz fel, ha fontos számára, hogy a halálozási statisztikája jó legyen. Ráadásul minden további nélkül megtagadhatja az ellátását, hiszen nincs egyértelműen kidolgozott felvételi kötelezettség – jegyzi meg Merkely doktor. Amely ellátóhely válogatott beteg csoportot kezel, az nyilvánvalóan jobb mortalitási statisztikát tud produkálni, mint a betegcsoportok között nem válogató intézmény. Így jelenhet meg az a fals adat a jelenlegi indikátor rendszerben, amely szerint a legkisebb infarktusos mortalitás nem a legkorszerűbb ellátást biztosító cardiovascularis sürgősségi ellátóhelyeken, hanem a szanatóriumokban mutatható ki (2003-ban 2 %-os volt az infarktus mortalitás ezeken a helyeken).

Mivel lehet az eredményeken javítani?

Míg az egyetemeken fokozatos javulás mutatkozik, addig a megyei és a városi kórházak halálozási statisztikája konstans. A 2003-tól beindult a sürgősségi katéteres ügyeleti ellátás miatt a fővárosi kórházak már csak azokat az infarktusos betegeket kapják, akik, úgymond, nem férnek bele az ÁNTSz által monitorozott ST-elevációs sürgősségi ügyeleti rendszerbe. Nyilvánvalóan rosszabbak is a halálozási mutatóik, mert nekik az időn túli betegek maradnak, akiknél nem lehet jobb esélyeket biztosító reperfúziós technikát alkalmazni. Ez mégsem jelenti azt, hogy ezek a kórházak rosszabbul látják el a betegeket, hanem pusztán arról van szó, hogy sokkal rosszabb életesélyű betegeket kezelnek.

Másik lehetőség a statisztika javítására, ha minden troponin pozitivitást (egyébként korrektül) infarktusnak jelent az intézmény, megnövelve ezzel a sikeres kezelések számát.

Az indikátor rendszer működtetésével egy időben gondoskodni kell arról, hogy az egyes intézményeknek ne legyen lehetőségük előzetes betegszelekcióra, ami jelenleg nem biztosított. A fővárosban például az ellátási kötelezettség tekintetében csak az meghatározott, hogy a 12 órán belüli ST-elevációs esetet fel kell venni a katéteres intézményekbe. Más esetben, tehát például a nem ST-elevációs infarktusosokra nézve, akiknek a számuk legalább akkora, mint az ST-elevációsoké, nincs semmilyen lefektetett szabály. Katéteres ellátásuk akár vissza is utasítható az ügyeletvezető döntése alapján.

A beteg útjának előzetes megszervezésével és az első ellátás színvonalának javításával relevánsan javíthatók az életben maradási esélyek. Ezt azt jelenti – magyarázza Merkely doktor, hogy az első ellátás során helyes diagnózis alapján a helyszínen kezdődjön meg a beteg ellátása. Például legyen minden első ellátóhelyen EKG készülék, legalább egy tabletta aszpirin és heparin. Innen szervezett úton jusson a beteg olyan központba, ahol a katéteres terápia, nagy távolság esetén a lízis megkezdődhet. Most folyó vizsgálatok e két terápia kombinációjának lehetséges előnyét vetítik előre. A facilitált PCI (előkészített katéteres infarktus kezelés) lényege, hogy már a helyszíni első ellátás során, vagy egy közeli kórházban minél hamarabb beadják a lítikus szert bólusba, és csak ez után küldik tovább a beteget egy sürgősségi ellátó centrumba a már nyitott érben történő ballonos tágításra. Természetesen ez többletköltséggel jár.

Korrekt összehasonlítást!

Az indikátor rendszer nyilvánossága arra késztetheti a kórházakat, hogy halálozási statisztikájukat javítandó, rossz életesélyekkel rendelkező infarktusos betegeket ne vegyenek fel. Különösen, ha a mortalitási adatok mellé nem helyeznek például egy korfát, vagy legalább azt a kiegészítő adatot, hogy az ellátott betegek közül hány volt a sokkos. Tekintve, hogy ennek a csoportnak a halálozása 40 százalékkal magasabb mortalitású a nem sokkos betegcsoporthoz képest. Főként a laikusokat téveszthetik meg a majdan nyilvánosságra hozandó mortalitási adatok, ha nem tesznek különbséget a különböző betegcsoportok adatai között. Ezért fontos, hogy az indikátor rendszer a jövőben differenciáltan gyűjtött adatokat rögzítsen, hasonlítson össze és hozzon nyilvánosságra.

Tolnai Kata