Mint már bizonyára mindenki hallott róla, tavaly októbertől a szakképzés új rendszerben zajlik, melynek elején két évig központi gyakornoki (rezidens) minőségben dolgozik/képződik az ember. Az új rendszer több ok miatt jelenleg nem teljesíti a hozzá fűzött reményeket. A „miértekről” és „hogyanokról” az alábbi minőség biztosítási koncepcióban olvashatnak.

A valóban hatékonyan működő szakképzési rendszer legfontosabb ismérve a folyamatos visszajelzés a képzés tárgyát és minőségét illetően, és az erre alapozott szabad tutor és képzőhely választás megléte. Hasonló fontosságú a folyamatos és teljes információáramlás megteremtése a képző központ, az oktatók és közöttünk, rezidensek között, valamint a mindkét oldalon eléggé hiányzó motiváció, hajtóerő megteremtése. Jelenleg a képzésből mindegyik kritérium hiányzik. A színvonalas képzést ösztönözni csak az állandó véleményezéssel, a képzőhelyek rendszeres összehasonlításával, lényegében őket versenyeztetve és az eredményeket nyilvánosan közzétéve tudjuk.

A megvalósításnak elemi feltétele a két legfontosabb szereplő: az aktuális képzőhely és a rezidens viszonyának szorosabbra fűzése, ezért is fordultunk a Kórházszövetséghez. A harmadik fél az egyetem hiába határozza meg és kéri számon az elvárásokat, ha a fenti két szereplő nem lép szövetségre és működik együtt. A rezidensekkel szembeni jelenlegi elvárások listája, mely előbb-utóbb egy leckekönyvben is testet fog ölteni lényegét tekintve az aláíráshoz szükséges minimum feltételeket tartalmazza, így nem ösztönöz további fejlesztésekre. (Más kérdés, hogy a tematika nagy része így is teljesíthetetlen…) Másrészről a képzőhely által nyújtandó szolgáltatások, tehát az, hogy az előírtakat hogyan valósítják meg, minőségileg alig vannak szabályozva. Míg az előbbi probléma orvoslása főként a szakmai kollégiumokra hárul, addig a mindennapi képzés minőségének biztosítása a kórházak, klinikák kompetenciája, és hisszük, hogy a rezidenseket bevonva a folyamatba ez sikerrel megoldható. Fő célunk, hogy a képzés struktúráját és folyamatát együttesen úgy alakítsuk ki, hogy az a képzési idő leteltével valóban hasznosnak bizonyuljon a gyakornok számára és cserében a képzőhely elismertségét is növelje a szakmán belül. A fentieket három, egymásra épülő lépcsőben tudjuk megvalósítani és a mellékelt minősítő lapokkal kontrollálni.

Első lépcső: a képzési struktúra biztosítása

A képzési struktúra három alappilléren nyugszik: ezek a rezidens, a tutor és a képzőhely. Jelenleg képzőhellyel és a tutorral szemben támasztott elvárásokat – mint a gyakornokképzés tárgyi és személyi feltételeit – az akkreditációs eljárás (36/1999 sz. EüM rendelet 1. Melléklet) szabályozza. Ebből számunkra a leghangsúlyosabb, hogy az adott osztály betegforgalmi adatai, eset- és beavatkozásszámai elérjék a kívánt szintet, valamint az adott szakterületre vonatkozó irodalom és a szükséges oktatási infrastruktúra rendelkezésre álljon (könyvtár, Internet, CD–ROM-on elérhető adatbázisok). Az akkreditáció elhibázottsága, gyakorlati ellenőrizhetetlensége és mindezek rossz kivitelezése miatt ma a rezidensek elosztását a szélsőséges aránytalanság jellemzi, egy szakmán és régión belül is. Sürgős feladat a rezidensek képzőhelyek közötti elosztását szabályozó új, egységes irányelvek meghatározása.

• Első meghatározó elem az akkreditációs keretszámokon belüli szabad képzőhely választás kell, hogy legyen. Hosszútávon csak így érezzük biztosítva – a képzőhelyek rezidensek utáni finanszírozásból adódó versenyhelyzet révén – a minőségi szakképzés irányába történő elmozdulást, az új képzési struktúrához igazodó oktatói és rezidensi kultúra megjelenését Magyarországon.
• A másik ehhez kapcsolódó feladat az egy rezidens alá tartozó ideális ágyszám szakmai kollégiumok által történő meghatározása. Ez végre a gyakorlatban is lehetőséget teremtene a felügyelet melletti önálló orvosi tevékenység végzésére, ideális ágyszám esetén motivációt és kellő szabadidőt jelent az önképzéshez is.
• Ehhez kapcsolódik az akkreditáció rendszerének alapos felülvizsgálata, így a fogadható rezidensek számának az egy rezidens alá tartozó ideális ágyszámhoz, és a valós elvárásokhoz való igazítása.
• A struktúra harmadik „alappillérével", a tutorral kapcsolatos új ajánlásaink az alábbiak. Alapvető az egy tutor alá tartozó rezidensek számának az ideális arányhoz való igazítása (tutor-rezidens arány). Egy tutor maximum három rezidensért feleljen, a tutor minden esetben legyen nevesítve. A maximált rezidensszám a minőségi oktatást szolgálja. Ehhez azonban elengedhetetlen, hogy felmérjük az egy adott osztályon tutori feladatokat önként vállaló orvosokat, külön biztosítva számukra az anyagi és szellemi megbecsülést. Szeretnénk tehát kialakítani egy nyilvános önkéntes adatbázist, tutori kört. A nevesítés révén az MRSZ segít abban, hogy akik oktatást vállaltak, rendszeresen és időben megkapják az őket illető díjazást. A posztgraduális oktatói kultúra meghonosodását elősegítendő, tutoraink számára a folyamatos, oktatói továbbképzés lehetőségét is biztosítani kell.
• Sok kiválóan felkészült, jól oktató kollégát a jelenlegi akkerditáció kizár a tutorok lehetséges köréből. Véleményünk szerint tutor lehessen mindenki, aki az adott területen szakvizsgával rendelkezik és szeret oktatni.

Második lépcső: A valóban hatékonyan működő szakképzési rendszer működése, avagy mit tegyünk a rezidenssel – ajánlás a képzőhelyeknek és a tutoroknak

Az e téren jelentkező tennivalókat időben két részre lehet osztani. Az első fázis a betanulás időszaka, mely egy kb. egy-két hetes időtartamot ölel fel. Ez lényegében az osztály életében való elhelyezkedés, a munkavégzés napi protokolljának, a rutinoknak és az adminisztrációs rendszerek használatának megismerésével telik. Itt egy sokkal intenzívebb kapcsolat szükséges, majdhogy nem „kézen fogva” kell vezetni a rezidenst, amíg megszerzi a szükséges tájékozottságot. Ezt az időt mindenképpen szükséges arra fordítani, hogy egy valóban „képben lévő", hasznosan segíteni tudó embert kapjon az osztály.

A második fázis a lényegi gyakorlati képzésről szól, amelyben a következő szempontokat tartjuk fontosnak és ajánljuk az osztályok figyelmébe. A minket legjobban motiváló egyik tényező az önálló orvosi munkavégzés öröme. Ez nem intenzív osztályon maximum 8-10 betegágy/rezidens, intenzív osztályon 3 betegágy/rezidens aránnyal lehet a leghatékonyabb. Így juthat idő a napi önképzésre (könyvtár, Internet használat), és a heti rendszerességgel ajánlott elméleti prezentációk elkészítésére.

A napi betegágy melletti munka során felvetődő, esetközpontú kérdéseknek a rezidens az önképzés során utána tud nézni, ami az egyetemi éveknél sokkal hatékonyabb, maradandóbb problémamegoldó tanulási folyamatot eredményez. A hetente ajánlott egy-egy gyakorlati témájú prezentáció pedig felöleli a kórkép vagy eljárás elméleti alapját, szélesebb rálátást enged a területre, és nem utolsó sorban az osztály többi tagja tudásának frissítését is szolgálja. A gyakornok önállóan „viszi” a kórtermet és munkájának, dokumentációjának ellenőrzése, a felmerülő kérdések megválaszolása hárul csak a tutorra, aki így nem közvetlen dirigál, hanem hagy teret az önálló munkának is. A nagyobb gyakorlati készségeket igénylő manuális szakmákban a tutor kiemelten felel az előírt beavatkozások begyakorlásánál elengedhetetlen felügyelet megszervezéséért, ami nem csak személyesen történhet, hanem a rezidens más teambe irányításával is.

Harmadik lépcső: a képzés minőségének kölcsönös és folyamatos értékelése – minőségkontroll

Az akkreditáció ellenőrzésének feladata egy minisztériumi szervre, az ESZTT-re hárul. Ez hivatott biztosítani – együtt az egyetemek által gyakorolt folyamatos szakmai, ill. adminisztrációs kontrollal – a rendszer minőségi működtetésének alapjait. Ettől függetlenül már most kialakulóban van egy, ún. árnyék-akkreditáció ami a rezidensek közvetlen tapasztalatait tükrözni az adott osztályokról, és nagyjából hasonló jelentőséggel bír, mint az a hatodévben kialakult vélemény, hogy a hivatalosan kiírt helyek közül hol érdemes gyakorlatot tölteni és hol nem.

A rezidensek véleményét, a képzés számunkra eredményes voltát több tényező is befolyásolja. A képzés legfontosabb célja természetesen a gyakorlat megszerzése. Ezen felül elengedhetetlen a betegekkel és kollégákkal szembeni hatékony kommunikáció kialakítása, hiszen…

A Magyar Rezidens Szövetség ajánlása szerint a következő tényezők játszanak szerepet a képzés eredményességének megítélésében.

• Gyakorlati készségek fejlődése, előírtak teljesítése
  Nem kell külön hangsúlyoznunk ennek fontosságát
• Kommunikációs készségek fejlődése: beteg, kolléga viszonylatban
  Ezáltal a bizalom megszerzésén túl rengeteg felesleges munkát és félreértést spórolunk meg.
• Osztályos rutin megszerzése
  A rutinszerzés, a protokollok alkalmazása az alapja a gyors, hatékony munkavégzésnek.
• Problémamegoldó gondolkodás erősödése
  A problémamegoldó készség akkor válik meghatározóvá, mikor a tankönyvtől, protokolltól eltérő esettel találkozik a rezidens, és ahol a rutin alkalmazása egyenesen kárt okozhat.

Mindezek alapját a rezidens és a képzőhely, valamint a tutor egymás kölcsönös minősítése jelenti. A képzési periódus leteltével két vonalon folyik a minősítés, a két fél egy-egy lapot tölt ki. Az egyik a rezidens által kitöltött tutor és képzőhely minősítő lap. A másik a tutor által kitöltött rezidens jellemzés (ld. melléklet). Központi gyakornoki képzés során a rezidens sokszor minősít, és őt magát is többször minősítik a fenti szempontrendszer alapján. A képzőhelyek és tutorok minősítésének szükségszerűségéről, a képzőhelyek és tutoraink motivációjának megteremtéséről már szóltunk. De mennyiben érint ez minket, rezidenseket? Sokban. A képzőhelyek és a tutorok mellett megteremti a rezidensek egyéni érdekeltségét is egy, a mainál komolyabb szakképzési rend meghonosodásában és fenntartásában. A rezidensek minősítésének igénye szorosan kapcsolódik ahhoz, hogy az amúgy is csak átmenetinek szánt előszerződéses rendszer rövidesen megszűnik. Tehát a képzési idő letelte után kell majd állandó állás után nézni, és innentől ezek a jellemzések, referenciák képezik majd a rólunk hozott döntések alapját!

Összefoglaló

A gyakornokképzés minőségi ellenőrzése az MRSZ ajánlása szerint a fent ismertetett lépcsők figyelembe vételével valósítható meg. A kórházak által elkészített tutor bázis alapján a rezidens nevesített oktatót kap. A képzési periódus végén két vonalon folyik a minősítés. Az egyik a rezidens által kitöltött tutor és képzőhely minősítőlap. A másik a tutor által kitöltött rezidens jellemzés.

A két szereplő által benyújtott ív lenne az egyik feltétele, hogy a rezidens gyakorlata el legyen fogadva, illetve a másik oldalon a tutori díjkifizetés megtörténjen. A róla írt jellemzést a gyakornok mindig meg kell, hogy kapja. A rezidensi vélemény ismertetése a kórházzal viszont anonim módon történne, tekintetbe véve az eltérő függőségi viszonyokat.

Fontos leszögezni, hogy az MRSZ nem felügyeleti szerve az oktatóknak, így a minőség ellenőrzését csak a kérdőívek alapján tudja ellenőrizni, és szankcionálni sem akar. Célunk az együttműködés, a reális „feedback” megteremtése, amely a kórházak számára is hasznos.

Ahhoz, hogy a rendszer elérje célját, alapfeltétel az akkreditáció keretein belüli szabad tutor és intézményválasztás, hiszen ez tartja a minőség megtartásában érdekelté a kórházakat, a rezidenssel ugyanis együtt vándorol az őt reprezentáló anyagi erőforrás is. A versenyt és pozitív szelekciót elősegítendő az MRSZ vállalja az eredmények feldolgozott formában való közzétételét, amely biztosan segíteni fog a képzőhely megválasztásában a jelenlegi és újonnan belépő hallgatóknak.

Végezetül egy kérdés biztosan felvetődött:

Mitől javulna meg lényegileg a rendszer a jelenlegi minimális pénzforrás mellett?

A fenti terv konkrét bevezetése nem kíván óriási anyagi ráfordítást, szervezést. A fő bíztatást viszont az adhatja, hogy már belföldi példák alapján is arrafelé halad a világ, hogy ha egy szabályozott, tiszta minőségbiztosítási kritériumokkal rendelkező, pénzügyileg is átlátható, kontrollált, egyszóval hatékony rendszert tervezünk, (mely jelző a magyar egészségügyben még csak a vágyak szintjén létezik), abba nagyobb összeget pumpál a finanszírozó. Ezáltal közeli realitássá válik a tutorokat és az oktató intézményeket valós érdemük szerint megbecsülő anyagi elismerés, mely ezen oldalról is segíti az oktatókat idejük képzésre való fordításában. Annak megválaszolását pedig, hogy a minőségi képzés végül is kinek a legfőbb érdeke, az Olvasóra bízzuk.

Ábrahám Pál, Barta Péter
Magyar Rezidens Szövetség

MAGYAR REZIDENS SZÖVETSÉG 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4. F18 tel./fax: 210–4407 1241 Budapest, Pf. 257 www.rezidens.hu