EZ AZ ÍRÁS CSAK WEBEN OLVASHATÓ!

A szervátültetéssel kapcsolatban több jelentős etikai, jogi kérdés merül fel. Ki lehet donor, mikortól beszélhetünk agyhalálról, ki rendelkezhet a potenciális donor szerveiről? Tisztázandó a holttestből eltávolított szervek, szövetek jogi státusza, a transzplantációs várólisták vezetésének szakmai, etikai kérdései, a nemzetközi transzplantációs szervezetekkel való együttműködés, a magyar donorok szerveinek, hazai recipiens hiányában, külföldi átültetésre történő átadása.

Magyarországon csak agyhalott, cadaver donorból történik szervkivétel. Jelenleg non-heart-beating (nem dobogó szívű) donorból nincs szervátültetés, a hatályos hazai jogszabályok nem térnek ki erre. Ezzel szemben az Egyesült Királyságban (EK) 2004-2005-ben a cadaver donációk 11,3%-a (750 esetből 85 alkalommal) történt ily módon.

Beleegyezés vagy tiltás

A szervek kivételéhez szükséges beleegyezés típusa szerint a világon alapvetően kétfajta rendszert lehet elkülöníteni: a pozitív beleegyezés elvét és a feltételezett beleegyezés elvét.

A pozitív beleegyezés elvének („opting in”, „contracting in” vagy „informed consent”) lényege az a feltételezés, hogy aki életében nem adott kifejezett írásos hozzájárulást ahhoz, hogy halála után szerveit transzplantációs célokra igénybe vegyék, annak szervei nem távolíthatók el. Donorkártyával történő beleegyezésről is szoktak beszélni, mivel ha valaki hozzájárul, hogy szerveit halála esetén átültethessék, akkor úgynevezett donorkártyát kell kitöltenie (USA-ban, EK-ban, Kanadában, Németországban, Hollandiában, Svájcban vagy Japánban).

A másik rendszer a feltételezett beleegyezés elve („opting out”, „contracting out” vagy „presumed consent”), amely abból indul ki, hogy mindenki beleegyezett szervei halál utáni – transzplantációs célú – eltávolításába, aki ez ellen életében nem tiltakozott. Két változata különíthető el. Az egyik a feltételezett beleegyezés gyenge formája, amikor a tiltakozó nyilatkozatot nem tevő potenciális donor hozzátartozóitól megkérdezik, hogy az elhunytnak volt-e életében kifogása a halála utáni szerveltávolítás ellen (Finnország, Olaszország, Spanyolország). A másik változat a feltételezett beleegyezés erős formája, amely esetben ha a betegnél nincs nyilatkozat, illetve az illető nem szerepel az erre a célra létrehozott „tiltakozó regiszterben”, a szervkivétel a hozzátartozók megkérdezése nélkül is végrehajtható (Ausztria, Dánia, Franciaország, illetve az USA-ban a cornea és a hypophysis eltításakor). A rendszer melletti érvelők szerint így több emberi élet menthető meg, ráadásul nem kell a hozzátartozókat a gyász pillanatában kérdéssel zaklatni.

Kiskorú donor esetében a jog világszerte egyöntetűen rendelkezik: a szülő, a gyám, a törvényes képviselő hozzájárulásával lehet szervet kivenni. Ez újabb kérdést vet fel: vajon etikailag teljesen elfogadható-e, ha a kiskorú nem vérszerinti hozzátartozójának kell meghoznia a döntést?

Hatályos jogi szabályozás

Magyarországon először 1972-ben került sor a szövet- és szervátültetés kérdéskörének átfogó jogi szabályozására, melyben alapvetően a feltételezett beleegyezés erős formája érvényesült. Ezt az 1997. évi egészségügyről szóló törvény megváltoztatta: a hozzátartozók beleegyezését kellett kérni akkor is, ha a potenciális donor nem tiltotta meg életében a szervkivételt. Ezt a kitételt rövid idő múltán, a szakmai szervezetek nyomására rendelettel, illetve törvényi szinten törvényi szinten módosították. A humán szervátültetéssel kapcsolatos hazai jogszabályok

• 1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről (II., VI., VII., XI., XII., XII. Fejezet)
• A 18/1998. (XII. 27.) EüM rendelet az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvénynek a szerv- és szövetátültetésre, valamint – tárolásra és egyes kórszövettani vizsgálatokra vonatkozó rendelkezései végrehajtásáról
• 1999. évi LXXI. Törvény az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény módosításáról
• 38/1999. (VIII. 26.) EüM rendelet az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvénynek a szerv- és szövetátültetésre, valamint – tárolásra és egyes kórszövettani vizsgálatokra vonatkozó rendelkezései végrehajtásáról szóló 18/1998. (XII. 27.) EüM rendelet módosításáról
• 2003. évi XLIII. Törvény az egészségügyi szolgáltatókról és az egészségügyi közszolgáltatások szervezéséről, 43/2003. (VII. 29.) ESzCsM rendelet a gyógyintézetek működési rendjéről, illetve szakmai vezető testületéről
• 61/2003. (X. 27.) ESzCsM rendelet a kizárólag előzetes betegbesorolás (várólista) alapján nyújtható egészségügyi ellátásokról A 264/2003. (XII.24.), a 102/2003. (VII. 17.), a 257/2001. (XII. 19.), ill. a 293/2002. (XII. 27.) Korm. Rendelettel módosított 43/1999. (III. 3.) Kormányrendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól
• Az egészségügyi miniszter 20/2007. (IV.19.) .) EüM rendelet az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvénynek a szerv- és szövetátültetésre, valamint – tárolásra és egyes kórszövettani vizsgálatokra vonatkozó rendelkezései végrehajtásáról szóló 18/1998. (XII. 27.) EüM rendelet módosításáról
• 318/2006. (XII. 23.) Korm. Rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Kormányrendelet módosításáról
• A 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről
• A 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet a fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről
• A 20/1998. (VI. 3.) NM rendelet a mentésről
• Az 55/1996. (XII. 27.) NM rendelet az Országos Mentőszolgálatról
• Az 1997. évi XLVII. Törvény az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről

A hatályos magyar jogszabályok értelmében „halottból szerv, illetve szövet eltávolítására átültetés céljából akkor kerülhet sor, ha az elhunyt életében ez ellen nem tett tiltakozó nyilatkozatot. Tiltakozó nyilatkozatot a cselekvőképes személy írásban (közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban), vagy – amennyiben írásbeli nyilatkozatot egyáltalán nem vagy csak jelentékeny nehézséggel tudna tenni – kezelőorvosánál szóban tehet. Korlátozottan cselekvőképes személy tiltakozó nyilatkozatot törvényes képviselőjének közreműködése nélkül is tehet. A cselekvőképtelen személy helyett tiltakozó nyilatkozatot törvényes képviselője tehet.”

A kezelőorvos a szerv, illetve szövet eltávolítására rendelkezésre álló időn belül köteles meggyőződni arról, hogy az elhunytnál maradt-e tiltakozó nyilatkozat, azaz a beteg egészségügyi dokumentációját és iratait átvizsgálva, illetve a Fodor József Országos Közegészségügyi Központ részeként működő Országos Transzplantációs Nyilvántartást (OTNY) megkeresve meggyőződni arról, hogy a donor tett-e még életében tiltakozó nyilatkozatot. A tiltakozó nyilatkozatnak az OTNY-be történő felvétele nem feltétele a tiltakozás érvényességének. Amennyiben az írásbeli nyilatkozat az eltávolításra rendelkezésre álló időn belül nem kerül elő, illetve ilyet nem juttatnak el a kezelőorvoshoz, annak hiányát kell vélelmezni. A jogszabály nagykorú donor esetén nem írja elő a hozzátartozók bevonását a döntési folyamatba, de azt igen, hogy az elhunyt hozzátartozójával való kapcsolatfelvételkor tájékoztatni kell őt arról, hogy nem találtak tiltakozó nyilatkozatot, és az elhunytból mely szervet, szövetet távolították el. Ha a donor kiskorú, csak törvényes képviselő írásban tett hozzájárulásával kezdhető meg a szerv-szöveteltávolítás.

Élő donoros szervátültetés

Az orvostudomány fejlődésének egyik legnagyobb eredménye a szervátültetések klinikai megvalósulása. Bár a transzplantáció a szervre váró egészségét teljesen nem állítja helyre, mégis javítja az életminőségét, így újra a társadalom aktív tagjává válhat.

Ki, hogyan és kinek ajánlhatja fel még életében a szerveit, avagy a halála után ki dönthet erről? Mikor mondható ki az agyhalál? Ki és milyen kritériumok alapján kerülhet fel a transzplantációs várólistára? Ezeket a kérdéseket hazánkban is hatályos törvények, rendeletek szabályozzák. Mégis, többek között a médiának köszönhetően, időről-időre az érdeklődés középpontjába kerül ez a téma. Legutóbb 2006 januárjában az első élő donoros májátültetés kapcsán. Akkor egy 4 éves kislány kapta meg édesapja bal májlebenyét, de az alapbetegség miatt a gyermek az ismételt, cadaver donorból történő májtranszplantáció ellenére is 12 nap múlva meghalt.

Az első veseátültetést 1954-ben Bostonban végezték egypetéjű ikrek között, majd 1960-as évek elején gyakorlattá vált a cadaver vese-, majd sorban a máj-, a szív-, a tüdő- és a hasnyálmirigy-transzplantáció. Magyarországon 1962-ben volt az első veseátültetés, mely sebészeti szempontból sikeresnek minősült, a megfelelő immunszuppresszió hiányában azonban a fellépő akut kilökődést nem tudták kezelni. Csaknem 10 éves szünet után, 1973-ban végezték az első sikeres veseátültetést, melyet 1983-ban a máj-, 1992-ben a szív-, 1998-tól a kombinált vese-hasnyálmirigy transzplantáció, majd a hasnyálmirigy-szigetsejt átültetés követett. Tüdő-transzplantáció hazánkban továbbra sincs, a magyar betegeket 1996-tól Bécsben műtik, melyhez hazai donorok tüdejének felhasználására 2002 óta van lehetőség.

Szervadók különbsége

Szervátültetés történhet élő, illetve cadaver donorból. Utóbbi esetében megkülönböztetünk dobogó szívű (heart-beating) és nem dobogó szívű (non-heart-beating) donort. Az első csoportba az agyhalottakból (meglévő keringés mellett) történő szervkivételek tartoznak, míg a másodikba azok, amelyeket a keringés- és légzésleállást követően végeztek el.

Élő donorból vese, máj-szegment, hasnyálmirigy-szegment átültetés történhet, kivételesen vékonybél szegment, illetve tüdőlebeny átültetést is végeznek. Az agyhalott, dobogó szívű donorok szív, tüdő, vese, máj, hasnyálmirigy, vékonybél donációra lehetnek alkalmasak, a recipiensek pedig ugyanabból a donorból akár több szervet kombinálva is megkaphatnak.

Magyarországon élő donorból és agyhalottból történik szervátültetés. Nincs szervkivétel viszont nem dobogó szívű donorból, ellentétben például Nagy-Britanniával. Hazánkban a 2006 óta történt három élődonoros májátültetésig élő donorból csak vesetranszplantációt végeztek.

Megfontolandó tények

Statisztikai adatok bizonyítják, hogy az élő donáció szakmai szempontból előnyösebb, a szerv és a szervet kapó túlélése szignifikánsan jobb. Hazánkban ennek ellenére 2004-ben az összes veseátültetésnek alig 4%-a történt élő donorból, mely messze elmarad az európai aránytól.

A szakmai szempontok mellett a leghangsúlyosabb kérdés, hogy etikailag elfogadható-e egészséges ember olyan csonkító jellegű műtéte, mely nem az ő érdekét, hanem másvalakiét szolgálja? Ha igen, akkor ki és milyen szervét ajánlhatja fel átültetésre?

Egy 2003-as magyar felmérés szerint az embereknek csaknem háromnegyede nem zárkózik el az élő donációtól, viszont a potenciális adományozók többsége csak a családon belül tudja elképzelni az adományozást. A keresztény vallások és az iszlám, a rokonok közötti szervadományozáson kívül, az emocionálisan érintett egyének között, azaz szoros érzelmi kapcsolat esetében is megengedhetőnek tartja az élő donációt. Az iszlám támogatja az érzelmi kapcsolat nélküli, vagyis egyszerűen altruista indítatásból történő szervadományozást is. Jelenleg a világ összes országa törvényi úton tiltja a szervadományozással kapcsolatos ellenszolgáltatást és a szervkereskedelmet. Ennek ellenére egyes országokban a szervkereskedelem mai napig jelentős.

Adományozási feltételek

A hazai hatályos jogi szabályozás értelmében élő személyből más személy testébe történő átültetés céljára csak regenerálódó szövetet (csontvelő, haemopoetikus őssejt), a szerv jelentősebb funkciókiesését nem okozó szervrészletet (máj), illetve olyan páros szerv (vese) egyikét lehet eltávolítani, melynek hiánya nem okoz súlyos és maradandó károsodást. Szervet, illetve szövetet (kivéve a regenerálódót) csak cselekvőképes személy adományozhat. De szervet csak akkor, ha a donor a recipiens egyenes ágbeli rokona vagy annak testvére, illetve a testvére vagy annak egyenes ágbeli rokona. Az előbbieken kívül, kivételes esetben, szoros érzelmi kapcsolat esetén, a recipiens és a donor együttes kérelmére, a kórházi etikai bizottság engedélyezheti az átültetést. Fogva tartott személy nem lehet donor szoros érzelmi kapcsolat esetén, csak akkor, ha a recipienssel a korábban részletezett rokoni viszonyban van. Regenerálódó szövet eltávolítása – a hozzátartozó testébe történő átültetés céljából – történhet kiskorú személyből is, amennyiben a kórházi etikai bizottság jóváhagyta a kiskorú donor törvényes képviselőjének beleegyezését. Fontos kiemelni, hogy „az adományozás ellenérték nélkül, valamint kényszertől, fenyegetéstől és megtévesztéstől mentesen történhet” csak.

A leendő donort az átültetésben közvetlenül részt nem vevő orvosnak kell szóban és írásban részletesen tájékoztatnia minden, a beavatkozással összefüggő lényeges körülményről, a szerv, illetve szövet hiányától várható rövid és hosszú távú következményekről. A donor beleegyezését szervadományozáskor közokiratba, szövetadományozáskor teljes, bizonyító jellegű magánokiratba kell foglalni, melyet a műtétig a donor bármikor, formai kötöttség nélkül visszavonhat. Érdemes kiemelni még, hogy a beavatkozással kapcsolatban a tájékozott beleegyezés során a szervet kapót arról is tájékoztatni kell, hogy a donor egészségi állapotára milyen következményekkel járhat a szervkivétel.

Dr. Smudla Anikó
Semmelweis Egyetem
Transzplantációs és Sebészeti Klinika
Magatartástudományi Intézet