Dr. Merkely Béla

Amíg másfél évtizeddel ezelőtt az intervencionális kardiológia főleg diagnosztikus funkciót látott el, mára már önálló diszciplínává vált. Eközben módosult a katéter-terápia technikája is, a kezdeti ballonos értágítás helyett előtérbe került a stentbeültetés. A fejlődésről dr. Merkely Béla egyetemi adjunktus, az Ér- és Szívsebészeti Klinika Cardiovascularis Centrumának osztályvezetője beszélt.

Jelentős változást hozott a coronaria-betegségek, kivált az akut szívizominfarktus ellátásában az elmúlt esztendő. Egyrészt azért, mert a klinikán 2003 januárjában átadták a főként kardiológiai részből álló centrumot, amelyet szervezetileg hozzákapcsoltak a régi épület földszintjén található, a perkután transzluminális angioplasztikához már korábban felszerelt két (ér- és szív) katéter-laborhoz. Ezzel éppen időben teremtődtek meg a feltételek a szervezett sürgősségi beavatkozáshoz. Ugyanis, mint ismeretes, tavaly januártól jött létre – a mintegy három millió budapesti és Pest megyei lakost ellátó – 24 órás katéter-terápiás ügyelet. Elsődlegesen azzal a céllal, hogy az ST-elevációval járó akut szívizom-infarktusos betegek a lehető legrövidebb időn belül megfelelő ellátásban részesüljenek. A kijelölt öt intézmény közül a legnagyobb betegforgalmat a klinika bonyolítja le. 2002-ben, még az említett sürgősségi rendszer megszervezése és a Cardiovascularis Centrum megnyitása előtt, 680 katéteres értágítást végeztek a Városmajorban. Tavaly már 1408-at.

Választható terápia

Diplomázás óta a klinikán dolgozó Merkely doktor végigkísérhette az intervencionális kardiológia – amelynek az egyetemen itt van a „bölcsője” – mind nagyobb szerepvállalását. A minimál invazív technikát eleinte csak a szívsebészeti műtétek előkészítésére használták, majd a 90-es évek elejétől már egyre többször végeztek önálló terápiás beavatkozásokat is. A kezdetben alkalmazott egyszerű ballonnal azonban gyakorta fordultak elő berepedések vagy nem mindig sikerült optimálisra kitágítani a coronaria lumenét. Ekkor jelentek meg a stentek és „eluralták” a kardiológiát. Napjainkban már körülbelül háromszor annyi katéteres revascularizacio történik a klinikán, mint amennyi bypass-operáció, igazodva ezzel a fejlett európai országok gyakorlatához. A fejlődés csúcsa, hogy a perkután coronaria intervenció mára az akut szívizominfarktus ellátásánál választható terápiává vált. Már nem a vérrögoldó szisztémás kezelést javasolják elsősorban, hanem az ennél sokkal hatékonyabb, hosszabb távon költségkímélőbb ballonnal vagy stenttel történő értágítást – a tavalyi 1408 beavatkozásból 530 sürgősségi eset (ST-elevációs infarktus) volt.

Az első szériás, úgynevezett bare stenteket az intervenciós kardiológusok még kézzel nyomogatták a ballonra, azóta már ezzel összeépítve kapják ezeket az expandálódó eszközöket. A henger alakú fémhálókat perkután, a femorális artérián keresztül katéter segítségével juttatják a coronariaszűkület vagy -elzáródás magasságába. Majd mikor a ballont felfújják, a róla leváló stent kitapad az ér lumenére, így a kérdéses területen ismét helyreállhat a megfelelő véráramlás. A katéteres beavatkozások többségét a diagnosztikával egyidőben végzik, stabil állapotú betegnél helyi érzéstelenítéssel. Az esetek 80-85 százalékánál a ballonozás helyett a stentelést alkalmazzák, nagyon keskeny szűkületnél ballonos előtágítással. Akut infarktusnál értelemszerűen fontos szerepet játszik a gyorsaság: a legelőnyösebb, ha egy órán belül megtörténhet a beavatkozás. De legalább 12 órán belül el kell végezni a katéteres érhelyreállítást, amely után a beteg rendszerint még négy napig marad a klinikán, s thrombocyta-aggregációt gátló és kiegészítő másodlagos megelőzésre alkalmas (statin, bétablokkoló, ACE gátló) gyógyszereket kap.

Legújabb megoldás

A stentelés után átlagosan 15-20 százalékban fordul elő restenosis, a cukor- és vesebetegeknél azonban ez akár 40 %-os is lehet. Ennek megakadályozására terjedtek el tavaly óta a beültetés után fokozatosan citosztatikus anyagot kibocsátó stentek, amelyekkel 1–5 % -ra csökkent az érvisszaszűkülés valószínűsége. Ezt a lényegesen drágább új változatot az idén Nyugat-Európában már a stentelések 20 százalékánál alkalmazzák, nálunk viszont csak 3 %-ánál. Anyagi okokból az OEP évente összesen 200 gyógyszerkibocsátó stent beültetését téríti, és a szóban forgó beavatkozások kizárólag a négy orvosegyetemen, valamint a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben finanszírozottak, indokolt esetben. Bár ezzel a változattal csökkenthető az ismételt katéterezések száma, így használatukkal hosszú távon pénzt spórolhat meg az egészségügy. Merkely adjunktus szerint az egyre korszerűbb, rugalmasabb hagyományos stentek is igen kiválóak, infarktus, valamint heveny vagy instabil coronaria-szindróma esetén életet menthetnek.

-rea-