Koronavírus fertőzés kockázati kérdőív
A kockázati kérdőív az ESHRE (Európai Emberi Reprodukciós és Embriológiai Társaság) 2020.05.05-én kiadott ajánlása alapján készült és azt a célt szolgálja, hogy az asszisztált reprodukciós kezelések előtt fel lehessen mérni a pár SARS-CoV-2 vírus fertőzési kockázatát.
Kérjük az alábbi kérdőívet gondosan olvassák el és legjobb tudásuk szerint, őszintén válaszolják meg.
A feleség / a pár nőtagja által kitöltendő:
- Volt-e bármilyen heveny megbetegedése az elmúlt 2 héten? Igen Nem
- Van-e 37,5 oC fölötti láza? Igen Nem
- Van-e köhögése jelenleg? Igen Nem
- Fáj-e a torka jelenleg? Igen Nem
- Érzékelt-e szaglás vagy ízérzés vesztést? Igen Nem
- Volt-e kapcsolatban az elmúlt két hétben olyan személlyel, akinek a fenti panaszai voltak? Igen Nem
- Járt-e az elmúlt 2 hétben olyan területen, amely magas rizikójú a COVID-19 betegségre? Igen Nem
- Dolgozik-e idősotthonban, vagy egészségügyben, ahol COVID-19 fertőzötteket vagy légúti betegségben szenvedőket látnak el? Igen Nem
- Volt-e kapcsolatban az elmúlt két hétben olyan személlyel, akinek igazolt COVID-19 betegsége volt? Igen Nem
- Volt-e Ön igazolt COVID-19 fertőzött/beteg? Igen Nem
- Az Önnel egy háztartásban élők között volt-e van-e COVID-19 fertőzött/beteg, vagy észlel-e bárki COVID-19-re jellemző tüneteket (láz, köhögés, torokfájás, szaglás vagy ízérzés vesztés)? Igen Nem
- Ha Ön igazolt COVID-19 fertőzött volt, van-e orvosi dokumentációja a teljes felgyógyulásról? Zárójelentést kérjük mellékelni! Igen Nem
- Van-e bármilyen ismert súlyos idült betegsége (pl. cukorbetegség, légzőszervi megbetegedés, krónikus vesebetegség, szív és érrendszeri betegség, tartós immunszuppressziót igénylő betegség)? Igen Nem Ha igen, kérjük részletezze:
A férj / a pár férfi tagja által kitöltendő:
- Volt-e bármilyen heveny megbetegedése az elmúlt 2 héten? Igen Nem
- Van-e 37,5 oC fölötti láza? Igen Nem
- Van-e köhögése jelenleg? Igen Nem
- Fáj-e a torka jelenleg? Igen Nem
- Érzékelt-e szaglás vagy ízérzés vesztést? Igen Nem
- Volt-e kapcsolatban az elmúlt két hétben olyan személlyel, akinek a fenti panaszai voltak? Igen Nem
- Járt-e az elmúlt 2 hétben olyan területen, amely magas rizikójú a COVID-19 betegségre? Igen Nem
- Dolgozik-e idősotthonban, vagy egészségügyben, ahol COVID-19 fertőzötteket vagy légúti betegségben szenvedőket látnak el? Igen Nem
- Volt-e kapcsolatban az elmúlt két hétben olyan személlyel, akinek igazolt COVID-19 betegsége volt? Igen Nem
- Volt-e Ön igazolt COVID-19 fertőzött/beteg? Igen Nem
- Az Önnel egy háztartásban élők között volt-e van-e COVID-19 fertőzött/beteg, vagy észlel-e bárki COVID-19-re jellemző tüneteket (láz, köhögés, torokfájás, szaglás vagy ízérzés vesztés)? Igen Nem
- Ha Ön igazolt COVID-19 fertőzött volt, van-e orvosi dokumentációja a teljes felgyógyulásról? Zárójelentést kérjük mellékelni! Igen Nem
- Van-e bármilyen ismert súlyos idült betegsége (pl. cukorbetegség, légzőszervi megbetegedés, krónikus vesebetegség, szív és érrendszeri betegség, tartós immunszuppressziót igénylő betegség)? Igen Nem Ha igen, kérjük részletezze:
Kijelentjük, hogy a kérdésekre adott válaszaink a valóságnak megfelelnek.
……………………………………………… ………………………………………………
férj / a pár férfi tagja feleség / a pár nő tagja
A kérdőívet értékelő szakember által kitöltendő:
A feleség / a pár nő tagja COVID-19 szempontjából gyanús személy / nem gyanús személy.
A férj / a pár férfi tagja COVID-19 szempontjából gyanús személy / nem gyanús személy.
A fentiek alapján a pár meddőségi kezelésbe vonható / meddőségi kezelésbe nem vonható.
A kérdőív értékelését végző szakember neve:……………………………………………………
A kérdőív értékelését végző szakember aláírása:………………………………………………… pH