Betűméret: A A A

Prosztatarák

Meghatározás

A dülmirigy (prostata) jellemzően (70-80%) perifériás zónájában kialakuló, a mirigysejtek rosszindulatú (malignus) burjánzása, szaporulata. A köznyelvben elterjedt elnevezései: prosztatarák, rosszindulatú prosztata megnagyobbodás.

Előfordulás

Prosztatarák a férfiak második leggyakoribb rosszindulatú daganata. Hazánkban mintegy 4000 férfinél kórismézik a betegséget évente, és mintegy 1300 férfi halálát okozza minden évben Nyugat- és Észak-Európa országaiban évente 100000 férfi közül több mint 200 esetben diagnosztizálnak prosztatarákot.
Azon hajlamosító tényezők, amelyek felelőssé tehetők a prosztatarák kialakulásában kevéssé ismertek, azonban 3 rizikó faktor megalapozottan szerepet játszik: magasabb életkor, emberi rassz és genetikai örökletesség. A növekvő életkorral együtt járó magasabb előfordulási gyakoriság hátterében álló tényezők nem pontosan tisztázottak, több elmélet is létezik. 40 év alatti férfiak esélye a daganat kialakulására: 1:10000, 40. és 59. életkor között: 1:103, míg 60 és 79 éves koruk között 1:8.
Az emberi rassz tekintetében is érdekes megfigyelések vannak, amelyek összefüggést mutatnak a földrajzi elhelyezkedéssel is. Az Amerikai Egyesült Államokban (USA) élő férfiak körében magasabb az előfordulás, mint Délkelet-Ázsiában vagy akár Japánban Figyelemre méltó azon megfigyelés is, ha egy japán férfi az USA-ba költözik, abban az esetben a sorra következő egyenes ági, második generációs férfi leszármazottak körében – az egyébként alacsony – kockázat eléri az amerikai átlagot. Európát tekintve északról dél felé csökkenő tendencia figyelhető meg: a skandináv országokban magasabb az előfordulás, mint a mediterrán országokban. Az USA-ban élő afroamerikai férfiak között szintén gyakoribb a betegség, mint a fehér férfiak között.
Amennyiben elsőfokú rokonok között előfordult, abban az esetben kétszeres a kockázat a daganat fellépésére. Kettő vagy több prosztatarák által érintett elsőfokú rokon esetében ezen rizikó akár 5-11-szeresére is emelkedhet. Prosztatarákban szenvedő férfiak kis hányadában (9%) bizonyítottnak tekinthetjük a családi örökletességet. Ennek feltétele, három vagy több szintén rosszindulatú prosztata megnagyobbodással diagnosztizált hozzátartozó, vagy legalább két olyan férfi rokon, akiknél a betegség az átlagosnál fiatalabb életkorban (55 év) jelentkezett. Ezen – örökletesnek tekinthető – esetekben az átlagos férfi népességhez képest 6-7 évvel korábban alakulhat ki prosztatarák.
Egyéb, külső, környezeti hajlamosító tényezők szerepe is felmerül a prosztatarák létrejöttében, amelyek némelyike vitatott értékű, nem kellően tisztázott: táplálkozási szokások (állati zsírban gazdag ételek, ), elhízás, alkoholfogyasztás, szexuális szokások, idült prosztata gyulladás.
Összegezve a fenn leírtakat, az öröklött genetikai tényezők meghatározók a prosztatarák kialakulásában, amelyre befolyást gyakorolnak külső környezeti tényezők.

Tünetek

A korai stádiumú prosztatarák tünetszegény vagy akár teljesen tünetmentes. Sajnos jellemzően a lokálisan előrehaladott és az áttétet adó daganat az, amely esetében különböző tünetek hívhatják fel a figyelmet a betegségre (a daganat térfoglalása, terjedése miatt):

  • vizeletürítés zavarai:
    –      elvékonyodott vizeletsugár
    –      vizelés nehezen, késleltetve, erőlködés árán indul meg
    –      a vizelés közben a vizeletsugár elakad
    –      vizelés befejeztével a húgyhólyag teljes kiürülés érzetének hiánya (visszamaradó vizelet)
    –      nehézvizelés (dysuria), teljes vizeletelakadás (retentio totalisurinae)
    –      éjszaka gyakori vizelés (nycturia)
    –      gyakori vizelés (pollakisuria)
    –      hirtelen jelentkező, parancsoló vizelési inger (urgencia)
    –      fájdalmas vizelés (alguria)
  • áttét okozta:
    –      csontfájdalom
    –      vérszegénység (anaemia)
    –      gerinccsigolya törés, gerincvelő sérülése (vizelet és széklet visszatartásának zavara, alsó végtagok érzészavara, mozgatási képtelensége)
    –      alsó végtagi vizenyő (lymphoedema), melyet kismedencei nyirokcsomó áttét okoz
    –      húgyvezeték(ek) (ureter) külső összenyomódása miatt egy vagy kétoldali vizeletelfolyási akadály (occlusioureteris), következményes vese üregrendszeri pangás (prae-hydronephrosis), húgyvérűség (uraemia)

Diagnosztika

A prosztatarák gyanúját kelti két alapvető vizsgálat eredménye:

  • Prosztata végbélen keresztül történő tapintása (digitális rectális vizsgálat)
  • Vérvétel segítségével meghatározott, a prosztata mirigyhám (epithel) sejtjei által termelt specifikus szérum fehérje, a PSA (prosztata specifikus antigén) szintje. A PSA vérszérumban mért koncentrációját több tényező is befolyásolhatja, ezért értékét ezen szempontok figyelembe vételével kell mérlegelni. Bizonytalan esetekben egyéb mért vagy számított értéket is célszerű megvizsgálni (PSA-denzitás, PSA-velocitás, kor specifikus PSA, szabad és kötött formájú PSA hányadosa).
  • A prosztatarák biztos kórisméjét (diagnózisát) gát (perinealis) vagy végbélen keresztül (transrectalis) prosztata biopszia vagy egyéb okból végzett prosztataműtét preparátumának kórszövettani vizsgálata adja. Prosztata biopszia során mindkét lebenyből általánosan 6-6 db szövethengert nyerünk ki vékony tű segítségével. Amennyiben szükséges (pl. nagyméretű prosztata) a pontosabb kórisme felállításához, a prosztata minél teljesebb „feltérképezése”céljából, az imént leírtnál több szövetminta vétele is lehetséges.

További kiegészítő vizsgálatok (a daganat kiterjedésének pontosabb megítélése, lehetséges áttét kimutatása végett):

  • laborvizsgálat (pl. alkalikus foszfatáz, vesefunkció)
  • hasfalon (suprapubicus) vagy végbélen keresztül (transrectalis) végzett ultrahang vizsgálat.
  • PCA3: olyan biomarker (prosztata-specifikus, nem kódoló mRNS), amelyet prosztatamasszázs utáni vizeletüledék vizsgálatával határozhatunk meg. A prosztatarák általános (szűrő-) vizsgálataként nem terjedt el.
  • Mellkasi röntgen vizsgálat: esetleges tüdőáttét megítélése.
  • CT (computer tomography) vizsgálat: kismedencei nyirokcsomók és esetleges egyéb szervet érintő távoli áttét(ek) megítélése.
  • MRI (magnetic resonance imaging) vizsgálat, arra alkalmas berendezés esetén végbélen keresztül végezve: a prosztata szöveti állományának, a daganat prosztatán belüli elhelyezkedésének, méretének, tokra vagy azon túli terjedésének legpontosabb, részlet gazdag képi leképzése.
  • Csontszcintigráfia (radioaktív izotóp vizsgálat): a prosztatarák által leggyakrabban képzett csontáttét kimutatása.

Típusok

A prosztata rosszindulatú daganata kórszövettanilag a leggyakrabban (95%) a mirigyhámsejtekből kiinduló szövetszaporulat (adenocarcinoma). Rendkívül ritka esetekben (5%) a prosztata egyéb kötőszöveti sejtjeinek (stroma) burjánzása okozza a rosszindulatú sejtburjánzást, amelyet két fő csoportra oszthatunk:

–      hámsejt eredetű (epithelialis) rosszindulatú daganat (carcinoma):endometrioid carcinoma, mucinosus carcinoma, pecsétgyűrű sejtes carcinoma, cystosusadenoid carcinoma, adenosquamosus carcinoma, squamosus sejtes carcinoma, átmeneti sejtes carcinoma, neuroendokrin carcinoma és comedocarcinoma.

–      nem hámsejt eredetű (non epithelialis/mesenchymalis) rosszindulatú daganat: rhabdomyosarcoma, leiomyosarcoma, osteosarcoma, angiosarcoma, carcinosarcoma, lymphoma.

A prosztatarák daganatmegelőző (praecancerosus) állapotai közé soroljuk: ASAP (atípusos kissejtes acinaris proliferáció) és PIN (prosztata intraepithelialis neoplasia), ill. HGPIN (high-grade PIN)

A diagnosztika során a prosztatarák kiterjedésének, stádiumának minél pontosabb meghatározásaa cél. Mindehhez – a fenn részletezett – diagnosztikus lépések (fizikális és képalkotó vizsgálat; sebészi, szöveti mintavétel) szükségesek.

A prosztatarák stádiumának (stage) meghatározására az alábbi beosztást használjuk:

  • TNM (Tumor, Nyirokcsomó, Metastasis) osztályozás (2009.):
    • T (az elsődleges daganat kiterjedése):
      • Tx: primer daganat jelenléte ítélhető meg.
      • T0: primer daganat jelenléte nem bizonyítható.
      • T1: klinikailag (tapintással és/vagy képalkotó eljárással) nem kimutatható daganat:
        • T1a: véletlenszerűen (incidentálisan), más okból végzett prosztata műtét resecatumában felismert daganat, amely az eltávolított prosztataszövet ≤ 5%-át érinti.
        • T1b: véletlenszerűen (incidentálisan), más okból végzett prosztata műtét resecatumában felismert daganat, amely az eltávolított prosztataszövet ˃ 5%-át érinti.
        • T1c: tűbiopsziával igazolt prosztatarák
      • T2: szervre (prosztatára) korlátozódó, klinikailag kimutatható daganat:
        • T2a: csak az egyik oldali prosztatalebeny ≤50%-át érinti a daganat.
        • T2b: csak az egyik oldali prosztatalebeny ˃50%-át érinti a daganat.
        • T2c: mindkét prosztatalebenyt beszűri a daganat.
      • T3: A daganat eléri és áttöri a prosztata tokját:
        • T3a: prosztatatokon túl terjed (egy vagy mindkét lebenyben), a hólyagnyak mikroszkópikus beszűrésével.
        • T3b: a daganat ráterjed az ondóhólyag(ok)ra is.
      • T4: a daganat fixált vagy ráterjed és beszövi a környező anatómiai képleteket (az ondóhólyag(ok)on kívül: húgyhólyagnyak, külső húgycsőzáróizom, végbél, levator izom, medencefal).
    • N (regionális nyirokcsomók daganat általi érintettsége):
      • Nx: regionális nyirokcsomók állapota nem ítélhetők meg.
      • N0: nincs kimutatható regionális nyirokcsomó áttét.
      • N1: kimutatható regionális nyirokcsomó áttét.
    • M [távoli áttét (metastasis)]:
      • Mx: távoli áttét nem ítélhető meg.
      • M0: nincs kimutatható távoli áttét.
      • M1 (távoli áttét):
        • M1a: nem a regionális nyirokcsomókban jelentkező áttét (egyéb távoli nyirokcsomók).
        • M1b: csontmetastasis
        • M1c: a test egyéb távoli területén jelentkező áttét (pl. tüdő).

A prosztata szövetállományára korlátozódó (lokalizált) rosszindulatú daganat Európai Urológus Társaság irányelve szerinti kockázati csoportosítása:

Kisfokú kockázat: PSA < 10ng/ml, Gleason <7 – cT1c
Közepesfokú kockázat: PSA: 10-20ng/ml, Gleason 7 vagy cT2b-T2c
Nagyfokú kockázat: PSA > 20ng/ml, Gleason: 8-10 vagy ≥cT3a

A prosztatarák biológia viselkedését, malignitásának mértékét, klinikai agresszivitását, ill. a betegség várható kimenetelét (prognózis) meghatározza továbbá – tűbiopszia vagy egyéb okból műtéti úton eltávolított daganatos prosztataszövet kórszövettani vizsgálatával felállított – differenciáltsága (grade). Ezen differenciáltságot a patológus állapítja meg a daganatsejtek mikroszkopikus (citológiai) megjelenése és osztódási rátájuk alapján. Az egységes elbírálhatóság érdekében, egyezményes pontrendszert határoztak meg, amelyet Gleason-féle pontrendszernek nevezünk. A szövettani vizsgálat során előforduló első és második leggyakoribb, domináló daganatsejt mintázatot pontozzák egy ötfokozatú skálán. A legjobban differenciált, azaz legkevésbé rosszindulatú tulajdonságokat hordozó daganatsejt mintázat értéke 1, míg a legkevésbé differenciált (anaplasticus), ennek megfelelően agresszívabb viselkedésű daganatsejt mintázat értéke 5. Ezen 2 pontszám összege határozza meg a Gleason összpontszámot, amely értéke a fentiek értelmében 2 és 10 között változhat. A Gleason-féle összpontszám magasabb értékei klinikailag agresszívabb viselkedésű prosztatarákot jelölnek, amely kórlefolyása kedvezőtlenebb.

Gyógyítás


Nem műtéti/konzervatív kezelés:

  • Aktív megfigyelés (active surveillance/ watchful waiting): A prosztatarák stádiumától és – legfőképpen – differnciáltságától (grade) függően különböző mértékben befolyásolhatja a beteg életkilátásait. A statisztikai adatokból láthatjuk (ld. fenn), hogy a prosztatarák előfordulási gyakorisága sokkal magasabb, mint a prosztatarák okozta halálozás. Ezt támasztja alá azon megfigyelés is, miszerint azon elhunyt férfiak boncolása során, akik életében a prosztatarák gyanúja fel sem merült, ill. nem diagnosztizálták (tünetek hiányában), és haláluk oka egyértelműen bizonyítottan nem prosztatarák okozta, véletlenszerűen ismerik fel a prosztata rosszindulatú daganatát mintegy 30-40%-ban. Mindez képezi az aktív megfigyelés alapját, ill. létjogosultságát.

Aktív megfigyelés (active surveillance) alatt azt értjük, hogy a rosszindulatú daganat diagnosztizálását követően nem azonnal kezdjük el a gyógyító (kuratív) kezelést, hanem csak akkor, mikor annak „ideje” elérkezett. Ezen „időpont” elérkeztét pedig szoros kontroll vizsgálatokkal határozzuk meg, és csak akkor lépünk tovább, amennyiben szükséges, indokolt. Tehetjük mindezt azért, mert azon válogatott esetekben, mikor a daganat kisméretű, jól differenciált, helyi növekedési üteme és áttétképző potenciálja kisfokú (kiskockázatú daganat). A szoros kontroll rendszeres prosztata tapintását, PSA mérést, ismételt biopsziát, esetleges képalkotó vizsgálatot rejt magában. A beteg életkilátásai aktív megfigyelés során nem romlanak, a beteg életét nem veszélyeztetjük. A daganat – akár műtéti, akár gyógyszeres – kezelésének lehetséges szövődményeitől kíméljük meg ezáltal a beteget mindaddig, amíg ténylegesen tovább kell lépni a kuratív kezelés irányába. A beteg részéről is szoros együttműködést kíván meg kezelőorvosával.

Az aktív megfigyelés angolszász irodalomban használt „watchful waiting” kifejezése annyiban tér el az előbb leírt „active surveillance”-hoz képest, hogy azon férfiak esetében, akik életkilátása egyéb társbetegségek, ill. idős életkoruk folytán nem hosszú, ezáltal nem alkalmas kuratív műtéti vagy gyógyszeres kezelésre, csak állapot rosszabbodás esetén kezeljük tünetileg.

  • Radioterápia:
    • Külső röntgen besugárzás: a prosztatára leadott három dimenziós, konformális CT- vagy MR- vezérelt besugárzást értjük alatta.
    • Brachyterápia: radioaktív sugárzó „magok” ultrahang vezérelt beültetése a prosztatába a végbélen vagy gáton keresztül. Ezen „magok” típusától függően lehetnek a prosztatában ideiglenesen vagy behelyezésüket követően állandó jelleggel.

Radioterápiát szervre lokalizált prosztatarák esetén végezhetünk. A kezelést kiegészíthetjük a besugárzás előtt vagy után adott gyógyszeres kezeléssel, ill. a radioterápia két típusát alkalmazhatjuk együtt is.

  • Hormonterápia: a hormon kezelés alapját az adja, hogy a prosztata szöveti állománya androgén hormonhatás alatt áll, ill. a prosztatarák androgén hormon-függő. A hormonkezelés célja az androgén hormonok koncentrációjának csökkentése, amelynek eléréséhez több lehetséges út is kínálkozik:
    • LHRH-analógok/antagonisták (kémiai castratio): az androgén hormon koncentrációját közvetve csökkentik (többszörös, negatív visszacsatoláson alapuló élettani út révén).
    • Antiandrogének/androgén-receptor blokkolók: közvetlenül, a sejtek szintjén akadályozzák meg az androgén hormonok hatását.
    • Teljes androgén blokád (TAB): kémiai vagy sebészi castratio és antiandrogén kezelés együttese.
    • Ösztrogének
    • Egyéb hatásmechanizmusú gyógyszerek: abiraterone acetát, enzalutamide.
  • Kemoterépia/cytostaticumok: a daganatsejtek osztódását sejtszinten gátló gyógyszerek (taxánok). Androgén hormon megvonástól függetlenül előrehaladó prosztatarák esetén használatosak (hormon-refrakter/hormon-independes/castratio-rezisztens prosztatarák).

A gyógyszeres kezelés fenn leírt lehetőségei lokálisan előrehaladott vagy áttétet adó prosztatarák esetén jön szóba elsősorban, azonban egyéb esetekben is van létjogosultságok (pl. műtét utáni daganatkiújulás).

Csontáttétet adó prosztatarák kezelésében használatos egyéb gyógyszerek (nem műtéti megoldások), amelyek a csontfájdalom mértékét hivatottak csökkenteni:

  • biszfoszfonátok
  • röntgen besugárzás vagy α-sugárzó radioizotópfarmakonok (alpharadin)
  • RANK-ligand blokkoló monoklonális antitest (denosumab)

Műtéti kezelés:

  • Mindkét here és mellékhere sebészi eltávolítás (sebészi castratio): a here eredetű androgén hormon (tesztoszteron) termelése ezáltal megszűnik.

Lehetőség kínálkozik arra is, hogy csupán a herék szöveti állományát távolítsuk el a here tokjának, ill. a mellékherék megőrzésével (orchiectomia).

  • Radicalis prostatectomia: a műtét során eltávolításra kerül a prosztata teljes egésze mindkét hozzátartozó ondóhólyaggal (vesicula seminalis) együtt. Ezenfelül mindkét oldali kismedencei nyirokcsomók eltávolítását is elvégezzük (lymphadenectomia). Tekintettel arra az anatómiai tényre, hogy a prosztata teljes eltávolításával megszűnik a húgycső folytonossága, a húgyhólyag és a húgycső megmaradt ép szélét egymáshoz öltjük, helyreállítva a vizeletelfolyás útját. A műtét több behatolásból is kivitelezhető: gáti (perinealis) és kismedencei (retro-/suprapubicus) feltárás. Manapság az utóbbi megközelítés a legáltalánosabban elterjedt a nyílt műtéti megoldások közül. Radikális prostatectomiát lehetséges laparoscopos módon is elvégezni, sőt robot-asszisztált laparoscopia is létezik.
  • Minimál invazív eljárások: prosztatára lokalizált daganat esetén.
    • HIFU (high-intensity focused ultrasound): MRI vagy ultrahang vezérelve, végbélen keresztül, fókuszált ultrahanghullámokkal a prosztatarákot mechanikai és termikus károsodással igyekszünk elpusztítani.
  • Cryosebészet/cryoablatio: ultrahang vezérelve, gáton keresztül bevezetett vékony tűk felhasználásával a daganatsejtek termikus (fagyásos) károsodása révén kíséreljük meg a prosztatarákot elpusztítani.

Orvosi ellenőrzések:

  • laborvizsgálat (pl. ionok, vesefunkció, májfunkció, hemoglobin, alkalikus foszfatáz)
  • PSA ellenőrzés.
  • androgén hormon (tesztoszteron) ellenőrzés.
  • prosztata tapintása (amennyiben radikális prostatectomia nem történt).
  • a vizelési képesség objektivizálása (visszamaradó vizelet mennyiségének és vizeletáramlás mérése).
  • képalkotó vizsgálatok (transrectalis ultrahang, CT, MRI, csontszcintigráfia, mellkas röntgen, vese és húgyhólyag ultrahang)

Megelőzés

Jelenleg egyértelműen bizonyított preventív tényező nem ismert. Jótékony hatást feltételeznek:

  • szelén és D- és E-vitamin bevitel
  • bőséges gyümölcs, zöldség és rostdús gabonafélék fogyasztása
  • zsírszegény diéta, elhízás, ill. metabolikus szindróma megelőzése
  • 5α-reduktáz enzim inhibitorok (pl. dutasteride, finasteride)
  • szelektív ösztrogén receptor modulátor (pl. toremifene)
A bejegyzés kategóriája: Betegség Enciklopédia
Kiemelt szavak: , , , , , , , , , , .
Közvetlen link.